Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных ТУЛЯРЕМИЯ Санитарные правила СП 3.1. 097-96 1. Область применения 2. Нормативные ссылки 3. Требования 3.1.Общие сведения 3.2.Мероприятия по снижению лоймопотенциала природных очагов туляремии 3.2.1. Характеристика природных очагов туляремии. 3.2.2. Тактика эпизоотологического обследования природных очагов туляремии. 3.2.3. Анализ результатов эпизоотологического обследования и со- ставление прогноза эпизоотической ситуации по туляремии. 3.2.4. Мероприятия по обезвреживанию источника возбудителя инфекции, факторов передачи и переносчиков возбудителя. 3.3.Мероприятия по профилактике заболеваний людей на территории эпизоотического очага 3.3.1. Эпизоотолого-эпидемиологическое обследование очага. 3.3.2. Порядок госпитализации, выписки из стационара, диспансерного наблюдения. 3.3.3. Иммунопрофилактика. 3.3.4. Контроль за состоянием противотуляремийного иммунитета. 3.3.5. Ознакомление местного населения с мерами профилактики ин- фекции. УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Председателя Государственного комитета сани- тарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации - Зам. глав- ного государственного санитарного врача Российской Федерации С.В.Семенов 31 мая 1996 г. Дата введения - с момента опубликования Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных 14. ТУЛЯРЕМИЯ Санитарные правила СП 3.1. 097-96 1. Область применения Настоящие санитарные правила предназначены для выполнения на всей территоррии Российской Федерации государственными органами, предприятиями и иными хозяйственными субъектами, учреждениями, орга- низациями, общественными объединениями, независимо от подчиненности и формы собственности, должностными лицами и гражданами в области профилактики и борьбы с туляремией . Издание официальное Настоящие правила не могут быть полностью или частично воспроиз- ведены, тиражированы и распрост- ранены без разрешения Госкомсан- эпиднадзора России. 2. Нормативные ссылки 2.1. Закон РСФСР " О санитарно-эпидемиологическом благополу- чии населения". 2.2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. 2.3. Государственная система санитарно-эпидемиологического норми- рования Российской Федерации. 2.4. Методические указания по лабораторным методам диагности- ки при эпизоотологическом обследовании природных очагов туляре- мии. М.1983. 2.5. Инструкция по применению вакцины туляремийной живой су- хой. М. 1987 г. 2.6. Санитарные правила и нормы "Безопасность работы с микрорга- низмами 1-П групп патогенности". Госкомсанэпиднадзор России. М., 1994. 3. Требования 3.1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 3.1.1. Туляремия - природноочаговый зооноз, распространенный пре- имущественно в ландшафтах умеренного климатического пояса Северного полушария. У человека - это острое инфекционное заболевание токсико- аллергического, реже септического характера. Инкубационный период, как правило, составляет 3-7 дней. Заболевание обычно продолжается 2-3 недели (иногда дольше), в редких случаях может рецидивировать. Для туляремии наряду с общими проявлениями болезни - повышением температуры тела, головной, болью, слабостью и т.д. характерно воспаление лимфатических узлов и прилежащей к ним ткани (бубон), возникающих регионарно к мес- ту проникновения в организм возбудителя. 3.1.2. Отличительной особенностью туляремии является множест- венность путей (механизмов) передачи инфекции при практически 100%-ной восприимчивости человека без различия пола и возраста, а также отсутствие контагиозности. Многообразие механизмов и путей заражения: контактный (через кожные покровы или слизистую оболоч- ку глаза), инокулятивный (через кожные покровы при укусе членисто- ногого или млекопитающего), алиментарный (через пищеварительный тракт) и аспирационный (через дыхательные пути) обусловливают по- лиморфизм клинических проявлений туляремии. По локализации пер- вичных поражений различают следующие клинические формы туляре- мии: язвенно-бубонную, бубонную, ангинозно-бубонную, глазно-бу- бонную, абдоминальную и торакальную (легочную). 3.1.3. Возбудителем туляремии является мелкая грамотрицательная коккобактерия Francisella tularensis McCoy et Chapin, 1912. В пределах вида F.tularensis четко выделяются три подвида: неарктический, средне- азиатский и голарктический, а последний включает три биологических варианта: японский биовар, биовар I Ery s (эритромициночувствитель- ный) и биовар П Ery r (эритромицинорезистентный). 3.1.4. Внутривидовая дифференциация возбудителя туляремии ос- новывается на различиях подвидов и биоваров по ряду фенотипических признаков: биохимической активности, составу высших жирных ки- слот, степени патогенности для человека и животных, чувствительно- сти к некоторым антибиотикам, а также на особенностях экологии и ареале возбудителя. На территории Росийской Федерации распростра- нен голарктический подвид F.tularensis Subsp. holarctica Ols., Mesh., 1982 (с двумя биоварами I Ery s и П Ery r), циркуляция которого осу- ществляется, главным образом, посредством грызунов и зайцеобраз- ных, а также иксодовыми клещами и через воду. 3.1.5. Возбудитель туляремии обнаруживает значительную устойчи- вость во внешней среде, особенно при низких температурах. Так, в речной воде при температуре 1 ОС возбудитель туляремии сохраняется до 9 меся- цев, в замороженной воде (-5 ОС) до 10,5 месяцев. В зимний период возбуди- тель туляремии сохраняет жизнеспособность в воде мелких проточных во- доемов не менее 5 месяцев. Во влажной почве при 4 ОС он сохраняется свы- ше 4 месяцев, а при 23-25 ОС - до 2,5 мес. При подсыхании почвы сроки со- хранения бактерий сокращаются до 10 суток. В естественно инфицирован- ном иле (при 7 ОС) туляремийные бактерии остаются жизнеспособными бо- лее 3 мес. Длительность инфицирования продуктов питания прямо зависит от температуры хранения: в молоке, сливках (8-15 ОС) - до 8 суток; в замо- роженном молоке - более 3 месяцев. В молочнокислых продуктах бактерии быстро отмирают. В условиях эксперимента туляремийные бактерии сохра- нялись на зерне и соломе при -5 ОС - до 192 суток, при + 8- 12 ОС - до 56 сут., а при +20-30 ОС - 19 сут. В естественных условиях в зараженной ржаной со- ломе (при эпизоотии на грызунах) наличие жизнеспособных бактерий отме- чалось с января по май. В замороженных трупах грызунов бактерии сохраняются 4-6 меся- цев, при комнатной температуре отмирание бактерий в них происходит в течение 5-10 сут. В высушенных шкурках инфицированных водяных крыс туляремийные бактерии при 15-20 С могут сохраняться до 20 сут. Эти данные следует использовать для обоснования сроков обеззаражи- вания шкурок зверьков, добываемых в энзоотичных по туляремии рай- онах. При выраженной устойчивости во внешней среде при низких тем- пературах возбудитель туляремии весьма чувствителен к различным физическим (солнечные, ультрафиолетовые лучи, ионизирующая ра- диация, высокая температура) и химическим воздействиям. 3.1.6. Дезинфекцию материалов, содержащих туляремийные бакте- рии, проводят в соответствии с санитарными правилами и нормами "Безопасность работы с микроорганизмами 1-П групп патогенности", М., 1994 г. Для этого используют 5%-ный раствор лизола или лизола А, 10 %-ный раствор лизола Б, 3-5%-ный раствор фенола, раствор сулемы 1:1000 (убивает бактерии в течение 2-5 минут), 1-2 %-ный раствор фор- малина (обеззараживает за 2 часа), 70 %-ный этиловый спирт, 5%-ный раствор хлорамина Б или ХБ и др. Для полного обеззараживания тру- пов инфицированных животных последних следует выдерживать не ме- нее 1 суток в дезинфицирующем растворе, после чего подвергать авто- клавированию и сжиганию. 3.2. МЕРОПРИЯТИЛ ПО СНИЖЕНИЮ ЛОЙМОПОТЕНЦИАЛА ПРИРОДНЫХ ОЧАГОВ ТУЛЯРЕМИИ 3.2.1. Характеристика природных очагов туляремии. Активными природными очагами следует считать такие, в кото- рых регистрируют случаи заболевания людей, выделяют культуры воз- будителя туляремии от грызунов, членистоногих, объектов внешней среды или регулярно выявляют туляремийный антиген в погадках птиц или помете хищных млекопитающих (при наличии антигена не менее чем в 10% образцов в годы высокой численности основных носителей при статистически достоверной выборке в 100 погадок, собранных на территории локального природного очага туляремии). Малоактивны- ми являются очаги, где не регистрируются заболевания людей туляре- мией, а обнаруживаются редкие находки возбудителя или туляремийно- го антигена в объектах внешней среды. 3.2.2. Тактика эпизоотологического обследования природных очагов туляремии. 3.2.2.1. Эпизоотологическое обследование природного очага туля- ремии включает: сбор полевого материала, лабораторное исследование собранного материала, анализ полученных данных и разработка кон- кретных противоэпидемических мероприятий по результатам анализа. При эпизоотологическом обследовании следует использовать как об- щепринятые зоолого-паразитологические методы, так и специфические, направленные на активный поиск туляремийных эпизоотий. Поиски эпизоотии должны производиться в первую очередь в тех районах, где в прошлом возникали вспышки заболеваний, имели место спорадиче- ские случаи туляремии или были изолированы культуры возбудителя туляремии. По эпидемиологическим показаниям необходимо прово- дить экстренные эпизоотологические обследования. 3.2.2.2. Все млекопитающие по отношению к туляремии делятся на три группы: 1) высоковосприимчивые и высокочувствительные млеко- питающие. К этой группе относятся в основном грызуны, зайцеобраз- ные и насекомоядные; 2) высоковосприимчивые, но малочувствитель- ные млекопитающие. К этой группе относятся: полевая мышь, все виды крыс и сусликов, белки, бурундуки, ежи, бобры и некоторые другие ви- ды млекопитающих; 3) маловосприимчивые и практически нечувстви- тельные млекопитающие. К этой группе относятся большинство хищ- ных и сельскохозяйственных животных. 5.2.2.3. При эпизоотологическом обследовании очага необходимо в первую очередь исследовать млекопитающих 1 группы, затем - 2 и 3 групп. Среди членистоногих переносчиков основное внимание уделяют иксодовым клещам, исследуют также вшей, блох, гамазовых и красно- толковых клещей, кровососущих двукрылых. 3.2.2.4. Тактика эпизоотологического обследования природных очагов туляремии разных ландшафтных типов. Эпизоотологическое обследование луго-полевых и степных очагов следует осуществлять ранней весной и поздней осенью. При этом вес- ной основное внимание уделяют поиску трупов и отлову мелких млеко- питающих 1 группы (мелкие мышевидные грызуны и зайцы), а также сбору иксодовых клещей для бактериологического исследования. Осе- нью следует проводить отлов мелких млекопитающих на полях, в сто- гах сена, ометах соломы, других объектах для бактериологического ис- следования. Эффективным способом выявления туляремийных эпизо- отий в этих очагах является серологическое исследование погадок птиц и помета хищных млекопитающих. В очагах лесного типа эпизоотологическому обследованию под- вергают в основном мелких млекопитающих лесного комплекса, за счет которых поддерживается циркуляция возбудителя туляремии. Меньшее значение имеет исследование иксодовых клещей из-за их относительно низкой инфицированности возбудителем. При обследовании пойменно-болотных и предгорно-(горно)-ручь- евых природных очагов (и их вариантов) основное внимание следует уделять отлову и бактериологическому исследованию гидрофильных видов млекопитающих (водяные крысы, полевки-экономки, ондатры и др.), особенно в местах скопления животных в период весеннего павод- ка. Эффективно бактериологическое исследование паровых клещей, па- разитирующих во всех фазах развития на водяных крысах, а также дру- гих видов иксодовых клещей. Бактериологическому исследованию под- лежат кровососущие двукрылые (в период их массового лета) и пробы воды из различных водных источников. В тундровых очагах бактериологическому исследованию следует подвергать леммингов (особенно в периоды их массовых миграций), а также в весенний период проводить исследование гнезд и окологнездо- вого субстрата леммингов. Результативно серологическое исследование погадок птиц (сов, чаек-поморников) и помета хищников (песцов). 3.2.3. Анализ результатов эпизоотологического обследования и со- ставление прогноза эпизоотической ситуации по туляремии. 3.2.3.1. Сведения о распределении, динамике численности фоновых видов млекопитающих и кровососущих членистоногих, выделении культур возбудителя или находках туляремийного антигена в объектах внешней среды наносят на карты и анализируют. О всех вновь выявлен- ных природных очагах туляремии необходимо информировать терри- ториальные центры госсанэпиднадзора. 3.2.3.2. Интенсивность эпизоотий оценивается по степени заражен- ности мелких млекопитающих, членостоногих переносчиков, проб во- ды в % от числа исследованных особей или количества проб), по коли- честву положительных находок туляремийного антигена в погадках птиц и помете хищных млекопитающих. Анализ следует проводить дифференцированно с учетом места и времени выделения культур, вы- явления антигена туляремийного микроба, источника выделения и типа природного очага. В пойменно-болотных очагах туляремии особое зна- чение имеет высокая зараженность кровососущих двукрылых и воды, в луго-полевых очагах мелких млекопитающих, иксодовых клещей, суб- стратов ометов, стогов, заселенных грызунами, зерно- и овощехрани- лищ, в степных очагах - мелких млекопитающих и пастбищных иксодо- вых клещей. При исследовании погадок птиц (помета хищных млекопи- тающих) высокие титры антигена в серологических реакциях (1:160 и более) являются показателями недавней или текущей эпизоотии, а низ- кие (1:20 - 1:40) указывают на более отдаленные ее сроки. 3.2.3.3. При анализе видов мелких млекопитающих и членистоно- гих переносчиков, участвующих в циркуляции возбудителя и роли каж- дого вида следует учитывать данные предыдущих обследований и си- туацию на смежных территориях, а также придерживаться единых сро- ков и методов эпизоотологического обследования. 3.2.3.4. Анализ напряженности эпизоотического процесса преду- сматривает оценку численности фоновых видов мелких млекопитаю- щих, которая зависит от многих факторов: хозяйственной деятельности человека, количества хищников (миофагов), климатических условий, авторегуляционных процессов в популяциях зверьков, эпизоотий. 3.2.3.5. Прогноз ожидаемой численности мелких млекопитающих составляют дифференцированно по группам районов, учитывая их ландшафтно-эпидемиологическое районирование. Краткосрочные (по- лугодовые) прогнозы составляют осенью, на зиму и весну следующего года, весной уточняют прогноз на осень. Долгосрочные прогнозы осно- ваны на изучении многолетней динамики численности мелких млекопи- тающих. Прогноз численности мелких млекопитающих должен быть конкретным и содержать оценку предыдущего прогноза. 3.2.4. Мероприятия по обезвреживанию источника возбудителя ин- фекции, факторов передачи и переносчиков возбудителя. 3.2.4.1. Мероприятия проводятся по двум основным направлениям: - устранение условий заражения людей (общесанитарные и гигиениче- ские мероприятия, включая санитарно-просветительную работу); - снижение лоймопотенциала природных очагов (мероприятия по уничтожению носителей и переносчиков возбудителей инфекции). 3.2.4.2. Общесанитарные мероприятия имеют особенности при раз- ных типах заболеваемости. При трансмиссивных заражениях через кро- вососущих двукрылых применяют репелленты, защитную одежду, огра- ничивают доступ непривитого населения на неблагополучные террито- рии, а в особых случаях производят дезинсекцию водоемов. Для профилактики промысловых заражений следует проводить комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий в местах про- мысла зверьков и на складах хранения шкурок. При водных вспышках необходимо прекратить купание и водо- пользование из зараженного водоема, использовать для питья только кипяченую воду, а при заражении колодезной воды - принять меры по очистке колодца от трупов грызунов и дезинфицировать воду. Во избежание заражения во время зимних полевых работ в природ- ных очагах туляремии недопустимо привлечение к ним непривитого на- селения. При этом следует проводить обеззараживание зерна и грубых кормов. При бытовых заражениях обеспечивают грызунонепроницаемость жилых и подсобных помещений, дератизацию и влажную уборку с при- менением дезинфицирующих средств. При производственных и продуктовых заражениях осуществляют санитарно-противоэпидемические мероприятия на предприятиях или складах, включающие обеззараживание инфицированного сырья и про- дуктов термическим путем. На мясокомбинатах уничтожают иксодо- вых клещей на скоте, поступившем для переработки. На охоте необходимо дезинфицировать руки после снятия шкурок и потрошения зайцев, ондатр, кротов и водяных крыс. 3.2.4.3. Лоймопотенциал природных очагов туляремии снижают за счет проведения комплексных мероприятий, направленных на сокращение численности основных носителей инфекции - видов млекопитающих 1-ой группы и переносчиков инфекции (прежде всего иксодовых клещей). Снижению численности иксодовых клещей способствует: измене- ние сроков (позднее начало) весеннего выпаса скота, когда заканчива- ется активация клещей: сокращение площади естественных лугов, вы- пас скота на искусственных и культурных пастбищах; плановые или экстренные обработки заклещевленного скота. В случае массового заклещевления обработка скота должна прово- диться регулярно с интервалами 7-10 дней для наиболее полного унич- тожения взрослых клещей, и через 12-15 дней - против личинок и нимф. Уничтожение клещей на скоте проводят химическими веществами (де- зинсектантами) или механическим путем. Дератизационные мероприя- тия включают: уничтожение грызунов разными методами, агротехниче- ские приемы, препятствующие повышению численности мелких млеко- питающих. Снижение численности млекопитающих достигается прессованием се- на и соломы в тюки, качественной обработкой стогов сена и ометов соло- мы аммиаком, свезением кормов сразу после уборки урожая в хорошо обо- рудованные, грызунонепроницаемые хранилища. Не рекомендуется уста- навливать стога сена и ометы соломы по краям оврагов или опушкам леса, т.к. из этих стаций зверьки активно заселяют стога и ометы. Истребление мелких млекопитающих осуществляют при помощи разнообразных орудий лова, отравленных приманок и химических средств, бактериальных препаратов, домашних животных. Важным ус- ловием качественного проведения дератизации является координация усилий всех заинтересованных организаций и учреждений. Дератизация и дезинсекция должны планироваться и проводиться на основании результатов эпизоотического обследования и обязательно со- провождаться оценкой эффективности проводимых мероприятий. 3.3. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЮДЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ ЭПИЗООТИЧЕСКОГО ОЧАГА 3.3.1. Эпизоотолого-эпидемиологическое обследование очага. Каждый случай заболевания человека туляремией требует подроб- ного эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага. Резуль- таты обследования очага вносят в "Карту эпизоотолого-эпидемиологи- ческого обследования". При этом указывают общие сведения о боль- ном, дату заболевания, даты госпитализации и установления диагноза, сведения о клинической форме и характере течения заболевания, ре- зультаты лабораторного обследования больного, а также эпидемиоло- гическое заключение о предполагаемом источнике, способе и месте за- ражения. На основании полученных данных проводят анализ причин заболеваемости и дают рекомендации по проведению комплекса проти- воэпидемических мероприятий: зоологопаразитологическое и бакте- риологическое обследование очага, иммуннопрофилактика по эпидпо- казаниям, мероприятия по обеззараживанию источника инфекции и факторов его передачи и др. 3.3.2. Порядок госпитализации, выписки из стационара, диспансер- ного наблюдения. 3.3.2.1. Больные туляремией подлежат госпитализации в инфекцион- ные отделения стационаров. В отдельных случаях при южно-бубонной и бубонной формах заболевания с легким течением, умеренно выраженным лимфаденитом и лихорадочной реакцией, не превышающей 37,5 С, допус- кается лечение туляремии в амбулаторных условиях. Вопрос о необходимо- сти госпитализации больных туляремией, сроках выписки из стационара, решается лечащим врачом сугубо индивидуально. 3.3.2.2. Больные с абдоминальной, легочной, глазно-бубонной, ан- гинозно-бубонной, а также средней тяжести или тяжело протекающие случаи язвенно-бубонной и бубонной форм должны быть госпитализи- рованы по клиническим показаниям, т.к. продолжительность заболева- ния в значительной степени определяется ранним началом этиотропной терапии, что тесно связано со своевременной госпитализацией и уста- новлением диагноза. При язвенно-бубонной, бубонной и ангинозно-бубонной формах туля- ремии больной может быть выписан из стационара в период реконвалес- ценции по окончании курса специфического лечения при удовлетворитель- ном состоянии, значительно уменьшившихся в размерах регионарных лим- фатических узлах, полном заживлении язвочки (при язвенно-бубонной фор- ме), нормальной температуре тела в течение недели. Больные, перенесшие абдоминальную форму туляремии, могут быть выписаны из стационара при вполне удовлетворительном состоянии, стабильно нормальной темпе- ратуре тела не менее недели, нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Пациенты, перенесшие глазно-бубонную или легочную формы ту- ляремии, могут быть выписаны из стационара при удовлетворительном со- стоянии, стабильно нормальной температуре тела не менее недели после консультации окулиста (при глазно-бубонной форме) и рентгеноскопии или рентгенографии грудной клетки (при легочной форме). После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное наблюдение за реконвалесцен- тами в течение месяца. 3.3.3. Иммунопрофилактика. 3.3.3.1. Для иммунопрофилактики туляремии используют живую туляремийную вакцину, изготовляемую на основе вакцинного штамма № 15 Гайского. Вакцинацию (или ревакцинацию) осуществляют в стро- гом соответствии с инструкцией по ее применению накожно (или внут- рикожно) в любое время года, учитывая календарь всех прививок. 3.3.3.2. Вакцинация обеспечивает формирование стойкого и дли- тельного иммунитета у привитых (5-7 и более лет). Вакцинацию прово- дят медицинские работники лечебно-профилактических учреждений. 3.3.3.3. Необходимость проведения профилактической вакцинации определяют территориальные центры госсанэпиднадзора на основании многолетнего анализа эпидемиологической и эпизоотологической об- становки по туляремии на подведомственной территории. Планирова- ние и отбор контингентов, подлежащих вакцинации, осуществляют дифференцированно, с учетом степени эпидемической активности при- родных очагов (см.3.2.1). 3.3.3.4. Различают плановую и внеплановую (по эпидпоказаниям) вакцинацию против туляремии. Плановую вакцинацию (и ревакцина- цию) проводят населению, проживающему (или прибывающему) на территории активно действующих природных очагов туляремии (см.3.2.1), а также контингентам, подвергающимся риску заражения этой инфекцией. 3.3.3.5. Плановыми прививками охватывают население, проживающее (или работающее) на территории с наличием активных природных очагов луго-полевого, степного, пойменно-болотного (и его вариантов), предгор- но- (горно)- ручьевого типов, за исключением детей до 7 лет и лиц, имею- щих противопоказания к прививкам. В очагах луго-полевого типа не при- вивают детей до 14 лет, пенсионеров, инвалидов и других лиц, не привле- кающихся к сельскохозяйственным работам и не имеющих скота в личном пользовании. Среди населения, проживающего на территории природных очагов тундрового, лесного типов, вакцинацию проводят только в группах риска: охотники, рыбаки, члены их семей, оленеводы, пастухи, полеводы, мелиораторы, а также лицам, направляемым на временную работу (геоло- ги, изыскатели и др.). В городах, непосредственно примыкающих к актив- ным очагам туляремии, а также на территориях с малоактивными природ- ными очагами туляремии, плановые прививки проводят следующим кон- тингентам: работникам зерно- и овощехранилищ, сахарных заводов, спир- тозаводов, пенько- и льнозаводов, кормоцехов, животноводческих и птице- водческих ферм, работающих с зерном, соломой фуражом и др.; охотникам и членам их семей, а также лицам, заготавливающим шкурки промысловых животных и работникам меховых фабрик, занятых первичной обработкой шкурок. 3.3.3.6. Вакцинацию также проводят персоналу отделов особоопас- ных инфекций санитарно-эпидемиологических служб, противочумных учреждений, работникам дератизационных и дезинсекционных стан- ций, лабораторий, экспедиций и эпидотрядов, проводящих работу по отлову мелких млекопитающих и кровососущих эктопаразитов в при- родных очагах туляремии. 3.3.3.7. Ревакцинацию следует проводить через 5 лет. 3.3.3.8. Внеплановую (по эпидпоказаниям) вакцинацию проводят: - в населенных пунктах, расположенных на территориях, ранее счи- тавшихся благополучными по туляремии, при заболевании людей (даже единичные случаи) или выделении туляремийных культур из каких-либо объектов; - в населенных пунктах, расположенных на территориях активных природных очагов туляремии, при выявлении низких показателей иммунологической структуры населения (менеее 70% в луго-поле- вых очагах, менее 90% - в пойменно-болотных); - в городах, непосредственно прилегающих к активным очагам туля- ремии контингентам, подвергающимся риску заражения членам са- доводческих товариществ, кооперативов, владельцам (и членам их семей) личного авто- и водного транспорта, работникам водного транспорта; - лицам, выезжающим для проведения постоянных или временных ра- бот на территории активных природных очагов туляремии: охотники, лесники, мелиораторы, геодезисты, торфоразработчики, заготовщики меховых шкурок (водяных крыс, ондатр, зайцев), геологи, члены науч- ных экспедиций, лица, направляемые на сельскохозяйственные, строи- тельные, изыскательские и иные работы, туристы и др. Вакцинацию вышеуказанных групп организуют и проводят орга- ны и учреждения здравоохранения в местах их формирования. 3.3.3.9. В особых случаях лицам, подвергшимся риску заражения туляремией, необходимо провести экстренную антибиотикопрофилак- тику. С этой целью используют один из эффективных антибиотиков, назначаемых к приему через рот: рифампицин, доксициклин, тетрацик- лин. Выбор антибиотика осуществляют с учетом наибольшей активно- сти препарата и его наличия. Дозу назначают с учетом возраста и нали- чия (или отсутствия) противопоказаний (индивидульная переноси- мость). После окончания курса антибиотикопрофилактики, но не ранее двух суток после нее, проводят специфическую вакцинацию живой ту- ляремийной вакциной. Более ранняя вакцинация не допускается во из- бежание задержки формирования противотуляремийного иммунитета на фоне приема антибиотиков. 3.3.4. Контроль за состоянием противотуляремийного иммунитета. 3.3.4.1. Контроль за своевременностью и качеством вакцинации пропротив туляремии, а также за состоянием иммунитета осуществля- ют территориальные центры госсанэпиднадзора. 3.3.4.2. Иммунную структуру населения определяют путем выбороч- ной проверки взрослого работоспособного населения с помощью накож- ной туляриновой пробы или серологических методов не реже 1 раза в 5 лет. Общее число проверяемых людей в конкретном административном районе должно составлять не менее 1% к общему числу проживающих (или не ме- нее 10% в отдельном населенном пункте). Ревакцинацию проводят при уровне иммунной прослойки ниже 70% в луго-полевых очагах и ниже 90% - в пойменно-болотных очагах, а также по эпидпоказаниям. При этом целе- сообразно осуществлять ревакцинацию лицам при отрицательных сероло- гических и аллергических показателях. 3.3.4.3. У персонала отделов особо опасных инфекций центров са- нитарно-эпидемиологического надзора, противочумных учреждений, дератизационных и дезинсекционных станций, лабораторий и эпидот- рядов, проводящих работу с возбудителем туляремии, привитых с по- ложительным результатом, состояние иммунитета проверяют 1 раз в 2 года. К работе допускают лиц с наличием противотуляремийного им- мунитета, определяемого накожной туляриновой пробой (или реакцией лейкоцитолиза) или серологическими методами (реакция агглютина- ции, реакция пассивной гемагглютинации, иммунноферментный ана- лиз). Ревакцинацию проводят только в случае получения отрицатель- ных иммунологических показателей. 3.3.4.4. Вакцинация должна проводиться в сочетании с другими ме- роприятиями, направленными на уничтожение источников инфекции и устранение факторов ее передачи (см 3.2.4). 3.3.5. Ознакомление местного населения с мерами профилактики ин- фекции. 3.3.5.1. При использовании средств массовой информации (местная печать, радио, телевидение, лекции, беседы и др.) работникам сани- тарно-эпидемиологической службы необходимо информировать насе- ление об особенностях заболевания и мерах по его предупрежде- нию. Указать на возможные источники инфекции, пути заражения, раз- нообразие клинических проявлений и необходимость раннего обраще- ния к врачу при появлении первых признаков заболевания, разъяснить значение вакцинопрофилактики для предотвращения заболевания, а также ознакомить с необходимыми мерами личной защиты. 3.3.5.2. Специальная разъяснительная работа должна проводиться с работниками ферм, сахарных заводов, мясо- и льнокомбинатов, ры- боловных и охотничьих хозяйств - контингента, наиболее подвержен- ного риску заражения туляремией.