Утверждена
постановлением администрации
Байгуловского сельского поселения
Козловского района Чувашской Республики
от 04.12.2012 № 58
В администрацию Байгуловского сельского поселения
Козловского района Чувашской Республики
С П Р А В К А
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица,
поступающего на должность руководителя муниципального учреждения Байгуловского сельского поселения
Козловского района Чувашской Республики
Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________ ,
_________________________________________________________________________
(основное место работы, занимаемая должность,
__________________________________________________________________________
в случае отсутствия основного места работы – род занятий)
_________________________________________________________________________ ,
проживающий по адресу: _____________________________________________________
(адрес места жительства)
_________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:
Раздел I. Сведения о доходах1
|
№ пп
|
Вид дохода
|
Величина дохода,2
рублей
|
| |
Доход по основному месту работы
|
|
| |
Доход от педагогической деятельности
|
|
| |
Доход от научной деятельности
|
|
| |
Доход от иной творческой деятельности
|
|
| |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
| |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
| |
Иные доходы (указать вид дохода):
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
| |
Итого доход за отчетный период
|
|
________
1Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.
2Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел II. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
|
№ пп
|
Вид
и наименование имущества
|
Вид собственности1
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь,
кв. метров
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
| |
Земельные участки2:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Жилые дома:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Квартиры:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Дачи:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Гаражи:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
_________
1Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения Козловского района Чувашской Республики, представляющего сведения.
2Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.
2.2. Транспортные средства
|
№ пп
|
Вид и марка
транспортного средства
|
Вид собственности1
|
Место регистрации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
| |
Автомобили легковые:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Автомобили грузовые:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Автоприцепы:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Мототранспортные средства:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Сельскохозяйственная техника:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Водный транспорт:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Воздушный транспорт:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Иные транспортные средства:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
________
1Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения Козловского района Чувашской Республики, представляющего сведения.
Раздел III. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
|
№ пп
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид
и валюта счета1
|
Дата
открытия счета
|
Номер счета
|
Остаток
на счете,2 рублей
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
_________
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел IV. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
|
№ пп
|
Наименование и организационно-правовая форма организации1
|
Место нахождения организации (адрес)
|
Уставный капитал,2 рублей
|
Доля участия3
|
Основание участия4
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
_________
1Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
2Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
|
№ пп
|
Вид
ценной бумаги1
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина обязательства, рублей
|
Общее количество
|
Общая стоимость,2 рублей
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Итого по разделу IV «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, ______________________________________________________ рублей.
1Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
2Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел V. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1
|
№ пп
|
Вид имущества2
|
Вид и сроки пользования3
|
Основание пользования4
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь, кв. метров
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
_________
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства1
|
№ пп
|
Содержание обязательства2
|
Кредитор (должник)3
|
Основание возникновения4
|
Сумма обязательства,5рублей
|
Условия обязательства6
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
_________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
|
___ ___________ 20__ г.
|
|
|
|
(подпись лица, поступающего на должность руководителя
муниципального учреждения Козловского района Чувашской Республики)
|
_________________________________________________________________________
(ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)