Утверждена
постановлением администрации
Байгуловского сельского поселения
Козловского района Чувашской Республики
от 04.12.2012 № 58
(приложение № 5)
В администрацию Байгуловского сельского поселения Козловского района Чувашской Республики
С П Р А В К А
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя
муниципального учреждения Байгуловского сельского поселения Козловского района Чувашской Республики1
Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
(место службы и занимаемая должность)
_________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: _____________________________________________________
(адрес места жительства)
_________________________________________________________________________ ,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. моей (моего)
(супруги (супруга),
_________________________________________________________________________
несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________ ,
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
_________
1Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей руководителя государственного учреждения Чувашской Республики, который представляет сведения.
Раздел I. Сведения о доходах1
|
№
пп
|
Вид дохода
|
Величина дохода2,
рублей
|
| |
Доход по основному месту работы
|
|
| |
Доход от педагогической деятельности
|
|
| |
Доход от научной деятельности
|
|
| |
Доход от иной творческой деятельности
|
|
| |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
| |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
| |
Иные доходы (указать вид дохода):
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
| |
Итого доход за отчетный период
|
|
_________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел II. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
|
№
пп
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности1
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь,
кв. метров
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
| |
Земельные участки2:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Жилые дома:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Квартиры:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Дачи:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Гаражи:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
| |
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
_________
1Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения Козловского района Чувашской Республики, который представляет сведения.
2Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.
2.2. Транспортные средства
|
№
пп
|
Вид и марка
транспортного средства
|
Вид
собственности1
|
Место регистрации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
| |
Автомобили легковые:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Автомобили грузовые:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Автоприцепы:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Мототранспортные средства:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Сельскохозяйственная техника:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Водный транспорт:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Воздушный транспорт:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
| |
Иные транспортные средства:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
_________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения Козловского района Чувашской Республики, который представляет сведения.
Раздел III. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
|
№
пп
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и валюта счета1
|
Дата открытия счета
|
Номер счета
|
Остаток на счете2, рублей
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
_________
1Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
2Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел IV. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
|
№
пп
|
Наименование и организационно-правовая форма организации1
|
Место нахождения организации (адрес)
|
Уставный капитал2,
рублей
|
Доля участия3
|
Основание участия4
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
_________
1Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
2Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
|
№
пп
|
Вид ценной бумаги1
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная
величина обязательства, рублей
|
Общее количество
|
Общая стоимость2,
рублей
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
_________
1Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
2Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу IV «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, ______________________________________________________ рублей.
Раздел V. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1
|
№
пп
|
Вид
имущества2
|
Вид и сроки пользования3
|
Основание пользова-ния4
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь,
кв. метров
|
_________
1Указываются по состоянию на отчетную дату.
2Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
3Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
4Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства1
|
№
пп
|
Содержание обязательства2
|
Кредитор (должник)3
|
Основание
возникновения4
|
Сумма
обязательства5, рублей
|
Условия
обязательства6
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
_________
1Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
2Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
3Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
|
___ ___________ 20__ г.
|
|
|
|
(подпись руководителя муниципального учреждения Козловского района Чувашской Республики)
|
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)