Медицинское заключение. Учетная форма №001-ГС/у

Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н

Медицинская документация

Учетная форма № 001-ГС/у

Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России

от 14.12.2009 № 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

1. Выдано 

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение 

  3. Фамилия, имя, отчество 

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский)* 

 5. Дата рождения 

 6. Адрес места жительства 

 7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.

М.П.

 * Нужное подчеркнуть.