(дополнено Постановлением Кабинета Министров ЧР от 30.03.2015 № 102)
(заполняется гражданином собственноручно)
Приложение № 2.2
к Порядку оплаты труда адвокатов, оказывающих гражданам бесплатную юридическую помощь в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи, и компенсации расходов адвокатов на оказание бесплатной юридической помощи
(примерная форма)
__________________________________
(Ф.И.О. адвоката – участника государственной системы бесплатной юридической помощи)
__________________________________
(Ф.И.О. гражданина (представителя)
__________________________________
(адрес регистрации гражданина
(представителя)
__________________________________
(наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации)
выдан _____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, дата его выдачи)
__________________________________
(телефон гражданина (представителя)
З а я в л е н и е
об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Федеральным законом «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации» и Законом Чувашской Республики «О бесплатной юридической помощи в Чувашской Республике» прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде1: ________________________________
_____________________________________________________________________
(указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину, в соответствии со статьей 6 Федерального закона «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации»)
по вопросу2: __________________________________________________________
Я ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи, и случаями оказания такой помощи.
В подтверждение наличия права на получение бесплатной юридической помощи представляю __________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего право на получение
бесплатной юридической помощи)
Я согласен(а) на передачу адвокатом в Адвокатскую палату Чувашской Республики и Министерство юстиции Чувашской Республики документов (копий документов), составленных при оказании бесплатной юридической помощи, для рассмотрения вопроса об оплате труда адвокату и компенсации расходов адвокату на оказание бесплатной юридической помощи.
___________ (________________________________) ____ ____________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О. заявителя или его представителя)
Я, _____________________________________________________, даю свое
(Ф.И.О. заявителя или его представителя)
согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной для реализации права на получение бесплатной юридической помощи.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес Адвокатской палаты Чувашской Республики, Министерства юстиции Чувашской Республики.
Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).
_____ ____________ 20__ г. _____________________
(подпись гражданина)
_____ ____________ 20__ г. _____________________
(подпись адвоката)
_________
1 Указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину.
2 Указывается краткое описание обстоятельств, в связи с которыми требуется оказание бесплатной юридической помощи, в случаях, установленных статьей 20 Федерального закона «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации», статьей 5 Закона Чувашской Республики «О бесплатной юридической помощи в Чувашской Республике».