Внимание! Ваши подробные ответы на вопросы анкеты помогут наиболее полно раскрыть интересующие Вас проблемы.
АНКЕТА
1. Полное имя
фамилия имя отчество
2. Домашний адрес
Домашний телефон (укажите код города) ( )
3. Дата рождения
число месяц год
4. А. Наименование организации:_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Б. Тип организации:___________________________________________________________________
1Государственная 1Коммерческая 1Некоммерческая
В. Адрес организации _________________________________________________________________
Рабочий телефон (укажите код города) ( )
Факс (укажите код города) ( )
Электронная почта
Г. Полное наименование должности (без сокращений)
5. Опишите практический опыт по защите и продвижению общественных интересов (укажите не более 1-2 акций)______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Укажите, какие знания и навыки Вы хотели бы приобрести в рамках семинара______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Укажите вопросы, по которым Вы можете поделиться собственным опытом с участниками семинара
8. Важный вопрос. Пожалуйста, ответьте на него подробно. (При необходимости используйте дополнительные листы).
Укажите, какие мероприятия Вы планируете провести с целью практического использования полученного опыта и знаний. Поясните Ваш ответ.
§ Проведение и осуществление кампаний по защите общественных интересов на местном, региональном и/или федеральном уровнях ______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
§ Создание новых коалиций и/или увеличение числа сторонников Вашей организации
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
§ Участие в разработке законопроектов, лоббирование общественных интересов, вовлечение населения в решение социально-экономических проблем ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
§ Проведение семинаров, круглых столов и других мероприятий с целью передачи приобретенных знаний членам своих организаций и другим гражданам____________________________________ ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
§ Другие мероприятия__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что Агентство международного развития может сообщить мою фамилию и другую контактную информацию организациям, интересующимся программами, которые финансируются Агентством.
Я также понимаю, что, в случае обращения ко мне представителей этих организаций, я не обязан (а) оказывать им содействие или предоставлять какую-либо информацию.
Подпись участника Дата