Приложение 1
к приказу Минздрава РФ и Минтруда РФ
от 25 февраля г. N 50/18
О порядке заполнения настоящей формы см. приказ Минздрава РФ от 11 ноября 1998 г. N 328
Код формы по ОКУД_______
Код учреждения по ОКПО___
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 080/у-97 утверждена приказом
Минздрава России и Минтруда России
от 25.02.98 N 50/18
Наименование учреждения, адрес
Направление на ребенка до 16 лет
учреждения здравоохранения на медико-социальную экспертизу
N________
(Направление выдано: впервые - 1. повторно - 2)
1. Фамилия, И., О._______________________________________________________
2. Дата рождения: число _____ месяц ____________ год_____________________
3. Пол: мужской - 1, женский - 2.
4. Ребенок постоянно проживает: в семье - 1, в учреждении системы:
Минздрава России - 2, Минобразования России - 3, Минтруда России - 4.
5. Фамилия, И., О. матери (отца или опекуна)
----------------------------------------------------------------------
6. Адрес места жительства ребенка:
Республика, край, область ______________________ район________________
город (село) _________________улица________________дом___кор.___кв.___
7. Диагноз:
7.1. Диагноз основного заболевания:___________________________________
7.2. Осложнения: _____________________________________________________
7.3. Сопутствующие заболевания:_______________________________________
8. Нарушения в состоянии здоровья (указать какие):
8.1 умственные________________________________________________________
8.2 другие психологические____________________________________________
8.3 языковые и речевые________________________________________________
8.4 слуховые и вестибулярные _________________________________________
8.5 зрительные________________________________________________________
8.6 висцеральные и метаболические, расстройства питания ______________
8.7 двигательные______________________________________________________
8.8 уродующие_________________________________________________________
8.9 общие и генерализованные__________________________________________
9. Ограничения жизнедеятельности:
Снижение способности: Указать какие: Степень тяжести
9.1. адекватно вести себя __________________ ___________________
9.2. общаться с окружающими __________________ ___________________
9.3. совершать движения __________________ ___________________
9.4. действовать руками __________________ ___________________
9.5. владеть телом __________________ ___________________
9.6. ухаживать за собой __________________ ___________________
10. Оценка прогноза:
10.1 - возможно выздоровление, 10.2 - возможно улучшение, 10.3 -
стабильное состояние, 10.4 - неблагоприятный прогноз, 10.5 -
неопределенный прогноз.
11. Рекомендации по медицинской реабилитации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Дата выдачи__________________________________________________________
(число, месяц, год)
Подписи:
Председателя врачебно-
консультативной комиссии_________________________________________________
Главного врача___________________________________________________________
М.П.
Код формы по ОКУД______
Код учреждения по ОКПО____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 080/У-97 утверждена приказом
Минздрава России и Минтруда России
от 25.02.98 N 50/18
Наименование учреждения, адрес
Отрывной талон
"Направления на ребенка до 16 лет
для проведения медико-социальной экспертизы"
1. Фамилия, имя, отчество больного_______________________________________
2. Дата рождения: число___________ месяц___________ год _________________
3. Заключение учреждения государственной службы МСЭ ребенок: признается
инвалидом сроком на________лет до (число, месяц, год)_________________
4. Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель учреждения
государственной службы МСЭ ________________
Дата отправки "___" ______________199___г.