З А Я В К А
на получение ордера-разрешения на производство земляных работ
№____________ от ____________20___г.
«ЗАКАЗЧИК»:__________________________________________________________________
наименование и адрес организации, ИНН и ОГРН для юридических лиц, СНИЛС для физических лиц
___________________________________________________________ телефон _________
«ПОДРЯДЧИК» _____________________________________________________________________________
наименование и адрес организации
___________________________________________________________ телефон ________
Адрес производства
от: ___________________________________________________________________________
|
до:_____________
|
______________________________________________________________
|
|
Наименование объекта: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
|
Перечень работ: ______________________________________________________________________
|
|
________________________________________________________________________________________________
|
|
Проект согласован:
|
|
|
Администрация Юманайского сельского поселения
№ _______________ от «___»_______________20___г.
|
Разрешение ОС № _______________
от «___»_________________ 20___г.
|
|
Информация о заинтересованных лицах, представленная администрацией Юманайского сельского поселения от «____»_________________ 20__г. №______________
|
|
Кадастровый номер земельного участка: ____________________________________________________
|
|
Вид вскрываемого покрова, объем (кв.м.):
|
|
|
Тротуар ____________ Пр.часть _________________ Озеленение ____________ Грунт ________
|
|
|
|
Запрашиваемые сроки работ:
|
начало «___»________________ 20___г.
окончание «___»_____________ 20___г.
|
|
СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ РАБОТ:
1.Фамилия, И.О. ________________________________________________________________
2.Должность _________________________ Год рождения ____________________________
3.Домашний адрес _____________________________________________________________
4.Паспортные данные __________________________________________________________
Я _____________________________ обязуюсь соблюдать Правила благоустройства территории Юманайского сельского поселения, утвержденные решением Собрания депутатов Юманайского сельского поселения от 04.07.2012 № 17/1.
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен материалами, механизмами, рабочей силой, типовым ограждением и проектно-сметной документацией.
За невыполнение обязательства по настоящему ордеру несу ответственность в административном или судебном порядке.
Производитель работ _______________________________________________________
|
ЗАКАЗЧИК:
М.П. ____________ (________________)
|
ПОДРЯДЧИК:
М.П. _________________ (________________)
|
Ордер-разрешение передан на согласование:
«___» ____________20___ г.
Возвращен на подпись:
«___» ____________20___ г.
Ордер-разрешение выдан
«___» ____________20___ г.
Приложение к Заявке на получение ордера-разрешения на производство земляных работ
№ ______________ от ____________ 20__г.
Гарантийные обязательства
Производитель земляных работ ______________________________________________,
(наименование производителя работ) ________________________________________________________________________
(фактический и юридический адреса, № телефона)
____________________________________________________________________________,
в лице _______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. законного представителя)
____________________________________________________________________________,
действующего на основании ___________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)
и Заказчик ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
(наименование заказчика)
____________________________________________________________________________
(фактический и юридический адреса, № телефона),
в лице ______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. законного представителя)
____________________________________________________________________________,
действующего на основании ___________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)
в течение четырех лет с даты подписания контрольного талона ордера-разрешения на производство земляных работ № _____________ от ____________________ гарантируют при возникновении просадок и деформаций произвести за свой счет в течение пяти дней с момента обнаружения повторное восстановление благоустройства: __________________
_____________________________________________________________________________
(вид работ, объект благоустройства и его местонахождение)
Производитель работ:
_______________________ ___________ ________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. законного представителя)
М.П.
Заказчик:
_______________________ ___________ ________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. законного представителя)
М.П.