В ____________________________________
(указывается наименование кадрового
подразделения федерального
государственного органа, иного
органа или организации)
СПРАВКА <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера <2>
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,
на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.
об имуществе, принадлежащем
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.
Раздел 1. Сведения о доходах <3>
|
N п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода <4> (руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
|
|
2
|
Доход от педагогической и научной деятельности
|
|
|
3
|
Доход от иной творческой деятельности
|
|
|
4
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
|
5
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
|
6
|
Иные доходы (указать вид дохода):
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
3)
|
|
|
7
|
Итого доход за отчетный период
|
|
Раздел 2. Сведения о расходах <5>
|
N п/п
|
Вид приобретенного имущества
|
Сумма сделки (руб.)
|
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество
|
Основание приобретения <6>
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
Земельные участки:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
3
|
Транспортные средства:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
4
|
Ценные бумаги:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
|
N п/п
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности <7>
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
Основание приобретения и источник средств <8>
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
Земельные участки <9>:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
2
|
Жилые дома, дачи:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3
|
Квартиры:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
4
|
Гаражи:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
5
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3.2. Транспортные средства
|
N п/п
|
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления
|
Вид собственности <10>
|
Место регистрации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
Автомобили легковые:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
2
|
Автомобили грузовые:
|
|
|
|
1)
|
|
2)
|
|
3
|
Мототранспортные средства:
|
|
|
|
1)
|
|
2)
|
|
4
|
Сельскохозяйственная техника:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
5
|
Водный транспорт:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
6
|
Воздушный транспорт:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
7
|
Иные транспортные средства:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
|
N п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и валюта счета <11>
|
Дата открытия счета
|
Остаток на счете <12> (руб.)
|
Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
|
N п/п
|
Наименование и организационно-правовая форма организации <14>
|
Местонахождение организации (адрес)
|
Уставный капитал <15> (руб.)
|
Доля участия <16>
|
Основание участия <17>
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
5.2. Иные ценные бумаги
|
N п/п
|
Вид ценной бумаги <18>
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина обязательства (руб.)
|
Общее количество
|
Общая стоимость <19> (руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
______________________________________.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>
|
N п/п
|
Вид имущества <21>
|
Вид и сроки пользования <22>
|
Основание пользования <23>
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>
|
N п/п
|
Содержание обязательства <25>
|
Кредитор (должник) <26>
|
Основание возникновения <27>
|
Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.)
|
Условия обязательства <29>
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
/
|
|
|
2
|
|
|
|
/
|
|
|
3
|
|
|
|
/
|
|
Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки
|
N п/п
|
Вид имущества
|
Приобретатель имущества по сделке <1>
|
Основание отчуждения имущества <2>
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
Земельные участки:
1)не имею
2)
|
|
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
1)не имею
2)
|
|
|
|
3
|
Транспортные средства:
1)не имею
2)
|
|
|
|
4
|
Ценные бумаги:
1)не имею
2)
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
<2> Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
<1> Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
<2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.
<3> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
<4> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
<5> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
<6> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
<7> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
<8> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
<9> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
<10> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
<11> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<12> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<13> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<14> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
<15> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<16> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<17> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<18> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".
<19> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<20> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<21> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<22> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<23> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<24> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
<25> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<26> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<27> Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<28> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<29> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.