Об утверждении Порядка передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района и (или) лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в Урмаевкском сельском поселении Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями В соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 25 декабря 2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", Собрание депутатов Урмаевского сельского поселения р е ш и л о: 1. Утвердить Порядок передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (Приложение № 1). 2. Утвердить Порядок передачи подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в Урмаевском сельском поселении Комсомольского района, в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (Приложение N 2). 3. Настоящее решение вступает в силу со дня его официального опубликования в информационном бюллетене «Вестник Урмаевского сельского поселения Комсомольского района » Глава сельского поселения М.М.Зайнуллин Приложение № 1 к решению Собрания депутатов Урмаевского сельского поселения Комсомольского района от 28.11 2012 г. № 4/70 Порядок передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями 1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с требованиями Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 25 декабря 2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" и устанавливает порядок передачи (приема, оценки, учета на балансе основных средств, временного хранения и дальнейшего использования) в муниципальную собственность подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района (далее - Глава) от юридических и физических лиц в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (далее - подарок). 2. Подарок стоимостью свыше 3 (трех) тысяч рублей согласно части второй статьи 575 Гражданского кодекса Российской Федерации признается собственностью Урмаевского сельского поселения Комсомольского района и подлежит передаче Главой материально-ответственному лицу, ответственному за прием и хранение подарков, назначенному распоряжением главы Урмаевского сельского поселения Комсомольского района. 3. Глава, получивший подарок стоимостью свыше 3 (трех) тысяч рублей, направляет уведомление материально-ответственному лицу, по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку в течение 3-х рабочих дней с момента получения подарка и (или) возвращения из служебной командировки, во время которой был получен указанный подарок. Уведомление подлежит регистрации в течение одного рабочего дня, с момента его подачи, в журнале регистрации уведомлений о получении Главой подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (далее - Журнал регистрации уведомлений), который ведется по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку. Ведение журнала регистрации уведомлений в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района возлагается на специалиста по кадровой работе. В уведомлении указываются все известные Главе реквизиты дарителя, вид подарка и прилагаются документы (если таковые имеются), подтверждающие стоимость подарка. В случае, если Глава, сдающий подарок стоимостью свыше 3 (трех) тысяч рублей, имеет намерение выкупить его согласно 11 настоящего Порядка после оформления в собственность Урмаевского сельского поселения Комсомольского района, это должно быть отражено в уведомлении. 4. Материально-ответственное лицо извещает Главу о месте и времени приема от него подарка, в том числе технического паспорта, гарантийного талона, инструкции по эксплуатации и иных документов (при наличии), осуществляемого на основании акта приема-передачи подарков, полученных Главой в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (далее - акт приема-передачи) по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку. 5. В случае отсутствия документов, подтверждающих стоимость подарка, его прием от Главы производится материально-ответственным лицом непосредственно перед проведением заседания комиссии по оценке подарков, создаваемой для этой цели распоряжением главы Урмаевского сельского поселения. В состав комиссии входят не менее 3 человек. Заседания комиссии по оценке подарков проводятся по мере поступления заявлений уведомлений Главы, получившего подарки в связи с официальными мероприятиями, в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня подачи заявления. Заседания считаются правомочными, если на них присутствуют не менее половины ее членов. Решение Комиссии оформляется протоколом заседания Комиссии, который подписывается всеми присутствующими на заседании членами комиссии. 6. В случае отсутствия документов, подтверждающих стоимость подарка или если стоимость подарка, указанная в подтверждающих стоимость подарка документах, не соответствует его рыночной стоимости, его стоимость определяется Комиссией по среднерыночной цене аналогичного подарка. 7. В случае если подарок имеет историческую, либо культурную ценность, или оценка подарка затруднена вследствие его уникальности, для его оценки могут привлекаться эксперты из числа высококвалифицированных специалистов соответствующего профиля. 8. Акты приема-передачи составляются в 3-х экземплярах: один экземпляр для Главы, второй - для МБУ «Централизованная бухгалтерия сельских поселений Комсомольского района», третий - для материально-ответственного лица. Акты приема-передачи регистрируются в Журнале учета актов приема-передачи подарков, который ведется по форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку, по мере поступления. Журнал учета должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района. Журнал учета хранится у материально-ответственного лица. 9. В случае если стоимость подарка, определенная комиссией по оценке подарков или привлеченными экспертами, не превышает 3 (трех) тысяч рублей, подарок подлежит возврату Главе, передавшему подарок. Возврат подарка, стоимость которого не превышает 3 (трех) тысяч рублей, производится в течение 5 рабочих дней со дня его оценки по акту возврата подарка, полученного Главой в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (далее - акт возврата) по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку, который составляется материально-ответственным лицом. Акты возврата хранятся у материально-ответственного лица. 10. Принятый материально-ответственным лицом подарок, стоимость которого, подтвержденная документами или протоколом Комиссии (заключением экспертов), составляет более 3 (трех) тысяч рублей, учитывается на балансе основных средств администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района и поступает на хранение материально-ответственному лицу. 11. Глава, сдавший подарок, стоимость которого, подтвержденная документами или протоколом Комиссии (заключением экспертов), составляет более 3 (трех) тысяч рублей, может его выкупить в течение 30 календарных дней после передачи подарка в собственность Урмаевского сельского поселения Комсомольского района. После получения материально-ответственным лицом сведений о перечислении Главой на счет администрации денежных средств, равных стоимости подарка, подарок передается Главе по акту (приложение № 5). 12. За неисполнение Порядка Глава несет ответственность, установленную законом. Приложение № 1 к Порядку передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями Материально-ответственному лицу _________________________________ (фамилия, инициалы) от ______________________________ (фамилия, имя, отчество) замещающего должность главы Урмаевского сельского поселения Комсомольского района УВЕДОМЛЕНИЕ В соответствии с частью 7 статьи 12.1 Федерального закона от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" прошу принять полученные мною от _____________________________________________________________________ (названия юридических лиц или фамилии, имена, отчества физических лиц) в связи с _______________________________________________________________ (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, _____________________________________________________________________ другого официального мероприятия) следующие подарки: N п/п Наименование подарка Характеристика подарка, его описание Кол-во предметов Стоимость в рублях* Итого: ────────────────────────────── * заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка _____________________________________________________________________ (заполняется в случае намерения выкупить подарок) "___" __________ 20___ г. _______________________ (подпись) Приложение № 2 к Порядку передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями Журнал регистрации уведомлений о получении главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района подарков в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями N п/п Дата подачи уведомления Ф.И.О. Главы Ф.И.О. муниципального служащего, принявшего заявление Подпись муниципального служащего, принявшего заявление Вид подарка Заявленная стоимость Отметка о желании выкупить подарок 1 2 3 4 5 6 7 Приложение № 3 к Порядку передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями АКТ приема-передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями от "___" __________ 20_____ г. N _________ Глава Урмаевского сельского поселения Комсомольского района _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" передает, а материально-ответственное лицо _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________ (наименование должности) принимает подарок, полученный в связи с: ________________________________ _____________________________________________________________________ (указать наименование мероприятия и дату) Описание подарка: Наименование: ___________________________________________________________ Вид подарка: ____________________________________________________________ (бытовая техника, предметы искусства и т.д.) Оценочная стоимость: ____________________________________________________ Историческая (культурная) ценность ______________________________________ Сдал Принял ____________ (________________) ____________ (________________) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) "______" __________ 20___ г. "______" ___________ 20___ г. Приложение № 4 к Порядку передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями Журнал учета актов приема-передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями N п/п Дата Наименование подарка Вид подарка Ф.И.О. сдавшего подарок Подпись сдавшего подарок Ф.И.О. принявшего подарок Подпись принявшего подарок Отметка о возврате 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Приложение № 5 к Порядку передачи подарков, полученных главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями АКТ возврата подарка, полученного главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями "____" _________ 20___ г. N __________ Материально-ответственное лицо ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________ (замещаемая должность муниципальной службы) _____________________________________________________________________ (наименование органа МСУ) в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции",а также на основе протокола заседания комиссии по оценке подарков, полученных муниципальным служащими, от "____" __________ 20____ г., либо в связи с выкупом подарка (нужное подчеркнуть) возвращает Главе Урмаевского сельского поселения Комсомольского района _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) подарок, переданный по акту приема-передачи от "__" _____ 20__ г. N _____ Выдал: Принял: ________________ (________________) _____________ (________________) (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы) "____" ____________ 20____ г. "____" ____________ 20___ г. Приложение № 2 к решению Собрания депутатов Урмаевского сельского поселения Комсомольского района от 2012 г. № Порядок передачи подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями 1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с требованиями Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 2 марта 2007 года N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации", Федерального закона от 25 декабря 2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" и устанавливает порядок передачи (приема, оценки, учета на балансе основных средств, временного хранения и дальнейшего использования) в муниципальную собственность подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района (далее - лица, замещающие муниципальные должности) от юридических и физических лиц в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (далее - подарок). 2. Подарок стоимостью свыше 3 (трех) тысяч рублей согласно части второй статьи 575 Гражданского кодекса Российской Федерации признается собственностью Урмаевского сельского поселения Комсомольского района и подлежит передаче лицом, замещающим муниципальную должность, материально-ответственному лицу, ответственному за прием и хранение подарков, назначенному распоряжением главы Урмаевского сельского поселения Комсомольского района (далее - материально-ответственное лицо). 3. Лицо, замещающее муниципальную должность, получившее подарок стоимостью свыше 3 (трех) тысяч рублей, обращается с заявлением о передаче подарка на имя главы Урмаевского сельского поселения Комсомольского района по форме согласно приложению № 1 к настоящим Правилам в течение 3-х рабочих дней с момента получения подарка и (или) возвращения из служебной командировки, во время которой был получен указанный подарок. Заявление подлежит регистрации в течение одного рабочего дня, с момента его подачи, в журнале регистрации заявлений о передаче подарков полученных лицами, замещающими муниципальные должности на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (далее - Журнал регистрации заявлений), который ведется по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку и передается для рассмотрения главе Урмаевского сельского поселения Комсомольского района. Ведение журнала регистрации заявлений о передаче подарков в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района возлагается на специалиста по кадровой работе. В заявлении указываются все известные лицу, замещающему муниципальную должность, реквизиты дарителя, вид подарка и прилагаются документы (если таковые имеются), подтверждающие стоимость подарка. В случае, если лицо, замещающее муниципальную должность, сдающее подарок стоимостью свыше 3 (трех) тысяч рублей, имеет намерение выкупить его согласно 11 настоящего Порядка после оформления в собственность Урмаевского сельского поселения Комсомольского района, это должно быть отражено в заявлении. После рассмотрения главой Урмаевского сельского поселения Комсомольского района заявление передается для исполнения материально-ответственному лицу. 4. Материально-ответственное лицо извещает лицо, замещающее муниципальную должность, о месте и времени приема от него подарка, в том числе технического паспорта, гарантийного талона, инструкции по эксплуатации и иных документов (при наличии), осуществляемого на основании акта приема-передачи подарков, полученных лицом, замещающим муниципальную должность в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (далее - акт приема-передачи) по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку, который составляется в трех экземплярах, по одному для каждой из сторон. 5. В случае отсутствия документов, подтверждающих стоимость подарка, его прием от лица, замещающего муниципальную должность, производится непосредственно материально-ответственным лицом перед проведением заседания комиссии по оценке подарков, создаваемой для этой цели распоряжением главы Урмаевского сельского поселения. В состав комиссии входят не менее 3 человек. Заседания комиссии по оценке подарков проводятся по мере поступления заявлений лиц, замещающих муниципальные должности, получивших подарки в связи с официальными мероприятиями, в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня подачи заявления. Заседания считаются правомочными, если на них присутствуют не менее половины ее членов. Решение Комиссии оформляется протоколом заседания Комиссии, который подписывается всеми присутствующими на заседании членами комиссии. В случае получения подарка лицом, входящим в состав Комиссии, указанное лицо не принимает участия в заседании Комиссии. 6. В случае отсутствия документов, подтверждающих стоимость подарка или если стоимость подарка, указанная в подтверждающих стоимость подарка документах, не соответствует его рыночной стоимости, его стоимость определяется Комиссией по среднерыночной цене аналогичного подарка. 7. В случае если подарок имеет историческую, либо культурную ценность, или оценка подарка затруднена вследствие его уникальности, для его оценки могут привлекаться эксперты из числа высококвалифицированных специалистов соответствующего профиля. 8. Акты приема-передачи составляются в 3-х экземплярах: один экземпляр для муниципального служащего, второй – для МБУ «Централизованная бухгалтерия сельских поселений Комсомольского района», третий - для материально-ответственного лица. Акты приема-передачи регистрируются в Журнале учета актов приема-передачи подарков (далее - Журнал учета), который ведется по форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку, по мере поступления. Журнал учета должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района. Журнал учета хранится у материально-ответственного лица. 9. В случае если стоимость подарка, определенная комиссией по оценке подарков или привлеченными экспертами, не превышает 3 (трех) тысяч рублей, подарок подлежит возврату лицу, замещающему муниципальную должность, передавшему подарок. Возврат подарка, стоимость которого не превышает 3 (трех) тысяч рублей, производится в течение 5 рабочих дней со дня его оценки по акту возврата подарка, полученного лицом, замещающим муниципальную должность на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района, в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (далее - акт возврата) по форме согласно приложению № 5 к настоящему Порядку, который составляется материально-ответственным лицом. Акты возврата хранятся у материально-ответственного лица. 10. Принятый материально-ответственным лицом подарок, стоимость которого, подтвержденная документами или протоколом Комиссии (заключением экспертов), составляет более 3 (трех) тысяч рублей, учитывается на балансе основных средств администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района и поступает на хранение материально-ответственному лицу. 11. Лицо, замещающее муниципальную должность, сдавшее подарок, стоимость которого, подтвержденная документами или протоколом Комиссии(заключением экспертов), составляет более 3 (трех) тысяч рублей, может его выкупить в течение 30 календарных дней после передачи подарка в собственность Урмаевского сельского поселения Комсомольского района. 12. Лицо, замещающее муниципальную должность за неисполнение условий настоящего Порядка несет дисциплинарную, административную и уголовную ответственность. Приложение № 1 к Порядку передачи подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями Главе администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района __________________________________ (фамилия, инициалы) от _______________________________ (фамилия, имя, отчество) замещающего должность __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с частью второй статьи 575 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьей 14 Федерального закона от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации" прошу принять полученные мною от _____________________________________________________________________ (названия юридических лиц или фамилии, имена, отчества физических лиц) в связи с _____________________________________________________ (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, _____________________________________________________________________ другого официального мероприятия) следующие подарки: N п/п Наименование подарка Характеристика подарка, его описание Кол-во предметов Стоимость в рублях* Итого: ────────────────────────────── * заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка _____________________________________________________________________ (заполняется в случае намерения выкупить подарок) "______" ______________ 20___ г. ______________ (подпись) Приложение № 2 к Порядку передачи подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями Журнал регистрации заявлений о передаче подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями N п/п Дата подачи заявления Ф.И.О. подавшего заявление Должность подавшего заявление Ф.И.О. муниципального служащего, принявшего заявление Подпись муниципального служащего, принявшего заявление Вид подарка Заявленная стоимость Отметка о желании выкупить подарок 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Приложение № 3 к Порядку передачи подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями АКТ приема-передачи подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями от "___" __________ 20_____ г. N _____ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________ (замещаемая должность) _____________________________________________________________________ (наименование структурного подразделения) в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" и Федеральным законом от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации" передает, а материально-ответственное лицо _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________ (наименование должности) принимает подарок, полученный в связи с: _____________________________________________________________________ (указать наименование мероприятия и дату) Описание подарка: Наименование: ___________________________________________________________ Вид подарка: ____________________________________________________________ (бытовая техника, предметы искусства и т.д.) Оценочная стоимость: ____________________________________________________ Историческая (культурная) ценность Сдал Принял ____________ (________________) ____________ (________________) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) "______" __________ 20___ г. "______" ___________ 20___ г. Приложение № 4 к Порядку передачи подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями ЖУРНАЛ УЧЕТА актов приема-передачи подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями N п/п Дата Наименование подарка Вид подарка Ф.И.О. сдавшего подарок Подпись сдавшего подарок Ф.И.О. принявшего подарок Подпись принявшего подарок Отметка о возврате 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Приложение № 5 к Порядку передачи подарков, полученных лицами, замещающими должности муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями АКТ возврата подарка полученного лицом, замещающим должность муниципальной службы на постоянной основе в администрации Урмаевского сельского поселения Комсомольского района в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями "____" _________ 20___ г. N ___________ Материально-ответственное лицо ________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________ (замещаемая должность муниципальной службы, наименование подразделения) ________________________________________________________________ (наименование органа МСУ, самостоятельного структурного подразделения) в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", а также на основе протокола заседания комиссии по оценке подарков, полученных муниципальным служащими, от "____" __________ 20____ г., возвращает лицу, замещающему муниципальную должность ____________________ ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) подарок, переданный по акту приема-передачи от "___" _____ 20___ г. N ___ Выдал: Принял: ____________ (________________) _____________ (________________) (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы) "______" ____________ 20____ г. "______" ____________ 20___ г.