Наименование предприятия
_________________________
 
ИНН__________________________

		Директору ФБУ «Чувашский ЦСМ»
АБРАМОВУ С.П.

Исх. № ________от ____________201 __г.

З А Я В К А
на проведение поверки средств измерений
          Прошу произвести поверку следующих средств измерений:

№ п/п	Наименование СИ, тип	Заводской номер	Количество, шт.	Сфера государственного
регулирования обеспечения
единства измерений
(Статья 1 Закона № 102-ФЗ)	Номер пункта
по Перечню СИ,
(Пост. Правительства РФ от  20.04.2010г.
№ 250)	
1	2	3	4	5	6	
1.	Весы ВНЦ-10	12345	1	7	21	
2.						

Оплату гарантируем.
Контактный телефон:
факс:
e-mail:
Руководитель            __________________________            ______________________________
(подпись)                                                                                                        Ф.И.О.
Исполнитель                ______________________________               ___________________________________
(подпись)                                                                                                              Ф.И.О.