З а я в л е н и е

об аннулировании ранее поданного заявления

о распоряжении средствами (частью средств) республиканского

материнского (семейного) капитала

 

__________________________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________

 

1. Статус ________________________________________________________________________

       (мать, отец, ребенок – указать нужное)

__________________________________________________________________________________________

2. Серия и номер сертификата _________________________________________________

3. Когда выдан сертификат ____________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                                                    (наименование, номер и серия документа)

__________________________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________________

5. Адрес места жительства _____________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 (полностью место постоянного или преимущественного проживания)

6. Сведения о представителе __________________________________________________

                                                                                                   (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства)

__________________________________________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________________

 

 

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала от ____________        

№ _______.

 

           ___________________       ______________________________

                       (дата)                               (подпись заявителя)

                                                           __________________________________

                                                   (подпись специалиста территориального

 органа Минздравсоцразвития Чувашии)

 

 

Заявление гражданки (гражданина) _________________________________

зарегистрировано _____________________________________________________________________.

                                                                           (регистрационный номер заявления)

 

Принял

        _________________________   _______________________________________

          (дата приема заявления)     (подпись специалиста территориального

      органа Минздравсоцразвития Чувашии)

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

 

 

Расписка-уведомление (извещение)

 

Заявление об аннулировании  ранее  поданного  заявления  о распоряжении средствами  республиканского  материнского (семейного)   капитала  гражданки   (гражданина) ___________________________________________________

зарегистрировано _____________________________________________________________________.

                                                              (регистрационный номер заявления)

 

Принял

        _________________________   _______________________________________

          (дата приема заявления)     (подпись специалиста территориального

      органа Минздравсоцразвития Чувашии)

 

 

_______________