З а я в л е н и е

о распоряжении средствами (частью средств) республиканского

материнского (семейного) капитала

 

__________________________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________

 

1. Статус _______________________________________________________

                                               (мать, отец, ребенок – указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка,
являющегося владельцем сертификата)

3. Серия и номер сертификата _________________________________________________

4. Дата выдачи сертификата ___________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

6. Адрес места жительства _____________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 (полностью место постоянного или преимущественного проживания)

 

7. Дата  рождения (усыновления)  ребенка, в связи с  рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки __________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

8. Сведения о представителе ___________________________________________________

                                                                                                          (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________________________________________________________

 

9. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________ __________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________________

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________

 

__________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Прошу направить средства (часть средств) республиканского материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий____________________________________________

                                                                                              (указать вид расходов)

__________________________________________________________________________________________

(указываются сведения о приобретении (строительстве) жилого помещения, а также о

_____________________________________________________________________

строительстве, реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемого супругом лица, получившего сертификат, – при наличии)

 

в размере _________ руб.___ коп. ____________________________________________________

                                                                                                          (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

 

б) получение образования ребенком (детьми) в размере ____ руб. ___ коп.

 

__________________________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере _______ руб. ______ коп. ______________________________________________________________

                                                                                  (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами республиканского материнского (семейного) капитала ранее __________________________________________________________________________________________

(указать – не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

 

Настоящим заявлением подтверждаю, что:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________;

                                                                                                  (указать – не лишалась(ся), лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся  к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),__________________________________________;

                      (указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, _____;

                  (указать – не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ______________________________;

                                       (указать – не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ________________.

                                                                                               (указать – не принималось (принималось)

 

С Порядком направления средств (части средств) республиканского материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий семей, имеющих детей, и Порядком направления средств (части средств) республиканского материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми), утвержденными постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 27 февраля 2012 г. № 66, ознакомлен(а).

                                      _________________________________________

                                                                                                                   (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

7. ______________________________________________________________

8. ______________________________________________________________

9. ______________________________________________________________

10. _____________________________________________________________

11. _____________________________________________________________

12. _____________________________________________________________

 

                    _____________     _____________________________________

                        (дата)                                  (подпись заявителя)

 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

______________________________

                                                                                                   (подпись специалиста территориального

      органа Минздравсоцразвития Чувашии)

 

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

_________________________________________________________________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

 

Принял

 

        _________________________   _______________________________________

          (дата приема заявления)     (подпись специалиста территориального

      органа Минздравсоцразвития Чувашии)

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

 

Расписка-уведомление (извещение)

 

Заявление о распоряжении средствами республиканского материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) _________________

_____________________________________________________________________

зарегистрированы _____________________________________________________.

                                                                 (регистрационный номер заявления)

 

Принял

 

        _________________________   _______________________________________

          (дата приема заявления)     (подпись специалиста территориального

      органа Минздравсоцразвития Чувашии)