МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ
в ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
|
МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ в ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ |
|---|
З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус ____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Пол _______________________________________________________________
(женский, мужской – указать нужное)
3. Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ___________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _____________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии _________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _________________________________________
(полностью адрес постоянного или ___________________________________________________________________________
преимущественного проживания, номер телефона)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице____________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, номер телефона)
___________________________________________________________________________
10. Дата рождения _______________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ______________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, место жительства)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
|
№ |
Фамилия, имя, |
Пол |
Реквизиты |
Число, месяц, |
Место |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ______
(указать
__________________________________ ребенка, ___________________________
очередность рождения (усыновления) ребенка) (фамилия, имя, отчество, дата ___________________________________________________________________________.
рождения (усыновления)
Сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал ранее ___________________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался – указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _______________________.
___________________________________________________________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
_______________________________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)
_______________________________________
(подпись специалиста территориального органа
Минздравсоцразвития Чувашии)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
___________________ ____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста
территориального органа
Минздравсоцразвития Чувашии)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
______________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
____________________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста
территориального органа
Минздравсоцразвития Чувашии)
_______________