Министерство информационной политики и массовых коммуникаций Чувашской Республики
№

______________________________________________________________________________ (полное наименование организации)

в лице ________________________________________________________________________ (наименование должности руководителя и ФИО)

действующего на основании _____________________________________________________, в соответствии с договором от ____________ № ______ просит изготовить ключ проверки электронной подписи и сертификат ключа проверки электронной подписи, содержащий следующие данные:

Фамилия
Имя Отчество
Должность
ИНН(10)-КПП(9)-СНИЛС(12)
Название улицы, номер дома
Подразделение организации
Наименование организации
Наименование населенного пункта
Область	21 Чувашская Республика – Чувашия
Страна	RU
Адрес электронной почты
ИНН организации (12 цифр)	00
ОГРН организации
СНИЛС
Области использования ключа (расширения сертификата)	Проверка подлинности клиента (1.3.6.1.5.5.7.3.2), Защищенная электронная почта (1.3.6.1.5.5.7.3.4), Пользователь Центра Регистрации (1.2.643.2.2.34.6)

Настоящим __________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество должностного лица, на имя которого изготавливается сертификат)

______________________________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

соглашается с обработкой своих персональных данных и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей подписей, владельцем которых он является, относятся к общедоступным персональным данным.

_________________ / _____________ / (подпись и ФИО должностного лица, на имя которого изготавливается сертификат).
______________________________________ (наименование должности руководителя)	________________ / _____________ / (подпись и Ф.И.О. руководителя)

ИНН(10), КПП(9) организации и СНИЛС физ. лица указываются только случае использования сертификатов для сдачи отчетности в системе «Контур-Экстерн».

Указывается официальное полное или сокращенное наименование организации в соответствии с учредительными документами

Области использования (расширения сертификата) приведены в приложении №1 Регламента УЦ