УТВЕРЖДЕНА
Постановлением главы Хирпосинского
сельского поселения Вурнарского района
Чувашской Республики
от 08.04.2013 № 18
(приложение № 5)
В_______________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения
государственного органа Чувашской Республики)
С П Р А В К А
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения Хирпосинского сельского поселения Вурнарского района Чувашской Республики1
Я, _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________________________,
_________________________________________________________________
(замещаемая должность)
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
проживающий по адресу:__________________________________________
(адрес места жительства)
________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. моей (моего)_____________________________________
(супруги (супруга),
_________________________________________________________________
несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_____________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
_____________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
-----------------
1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Чувашской Республики, которое представляет сведения
Раздел 1. Сведения о доходах1
|
№
пп
|
Вид дохода
|
Величина дохода2
(рублей)
|
|
1
|
2
|
3
|
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
|
|
2
|
Доход от педагогической деятельности
|
|
|
3
|
Доход от научной деятельности
|
|
|
4
|
Доход от иной творческой деятельности
|
|
|
5
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
|
6
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
|
7
|
Иные доходы (указать вид дохода):
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
8
|
Итого доход за отчетный период
|
|
-----------------
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
|
№
пп
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности1
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
Земельные
участки2:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
2
|
Жилые дома:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
3
|
Квартиры:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
4
|
Дачи:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
5
|
Гаражи:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
6
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
-----------------
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего государственную должность Чувашской Республики, которое представляет сведения.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
|
№
пп
|
Вид и марка транспортного средства
|
Вид собственности1
|
Место регистрации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
Автомобили легковые:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
2
|
Автомобили грузовые:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3
|
Автоприцепы:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
4
|
Мототранспортные средства:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
5
|
Сельскохозяйственная техника:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
6
|
Водный транспорт:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
7
|
Воздушный
транспорт:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
8
|
Иные транспортные средства:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
-----------------
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего государственную должность Чувашской Республики, которое представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
|
№
пп
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и валюта счета1
|
Дата открытия счета
|
Номер счета
|
Остаток на счете2 (рублей)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
-----------------
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
|
№
пп
|
Наименование и организационно-правовая форма организации1
|
Место нахождения организации (адрес)
|
Уставный капитал2
(рублей)
|
Доля участия3
|
Основание участия4
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
-----------------
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
|
№
пп
|
Вид ценной бумаги1
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная
величина обязательства (рублей)
|
Общее количество
|
Общая стоимость2
(рублей)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, _______________________________________
________________________________________________________ рублей.
-----------------
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1
|
№
пп
|
Вид
имущества2
|
Вид и сроки пользования3
|
Основание пользова-ния4
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
-----------------
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства1
|
№
пп
|
Содержание обязательства2
|
Кредитор (должник)3
|
Основание
возникновения4
|
Сумма обязательства5 (рублей)
|
Условия
обязательства6
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
-----------------
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
|
|
|
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись лица, замещающего государственную должность Чувашской Республики,
которое представляет сведения)
|
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_____________