Анкета – заявка участника

1.                   

Название организации, учреждения (полностью)

2.    

Название организации, учреждения (сокращенно)

3.    

Субъект Российской Федерации

4.    

Адрес (с индексом)

5.    

Телефон, факс

6.    

e-mail:

7.    

Название детско-юношеского объединения

8.    

Название проекта

9.    

Направление (нужное подчеркнуть):

экологическое благополучие места проживания

сохранение водных экосистем

сохранение наземных экосистем

экологическое просвещение и распространение природоохранных идей

10.                

Год начала реализации проекта

11.                

Ф.И.О. (полностью) руководителя проекта

12.                

Ф.И.О. (полностью) консультанта (если имеется)

Дата заполнения

«_____» __________________2007 г.

Ф.И.О. заполнившего анкету-заявку

Подпись