Анкета претендента на грант главы администрации Янтиковского района «Наша надежда»

Ф.И.О. (полностью в соответствии с паспортом)

Дата рождения (ч. м. г.)

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

Контактная информация (по прописке):

                                             Республика

                                                   Район

                                Населённый пункт

                                                    Улица

                                                 № дома

                                            № квартиры

                                             Телефон:

                                             домашний

                                             сотовый

                                            e-mail

Выдвигающий орган:

                      Полное наименование

                                                    адрес

                                               телефон

                           Ф.И.О.  руководителя