Отдел образования, молодежной политики, физкультуры и спорта администрации Янтиковского района
(указывается наименование комиссии по организации отдыха, оздоровления и занятости детей)
Иванов Иван Иванович, паспорт 98 03 123456, выдан Янтиковским РОВД по Чувашской Республике 28.03.2001 г.,
(Ф.И.О., паспортные данные заявителя)
проживающий по адресу: 429290, Чувашская Республика, Янтиковский район, с. Янтиково, пр. Ленина, д.34, кв.25;
тел. дом.:________________________________
тел. служебный: _________________________
тел. сотовый: _____________________________
(адрес местожительства, тел. служебный, домашний, сот.)
заявление.
Прошу предоставить моему ребенку, Иванову Петру Ивановичу,___ 17.08.1999 г.р., учащемуся МОУ «Янтиковская СОШ»,_________________________________,
(Ф.И.О., дата, год рождения)
путевку в загородный детский оздоровительный лагерь, расположенный на территории Чувашской Республики на 1 (первую) смену с «____» _______________ по «_____» _______________ 2010 года.
<<___>> ________________ 2010 г.
Подпись _______________/____________________/
(расшифровка подписи)