Приложение № 1
к Порядку формирования,
подготовки и использования резерва
управленческих кадров
Можарского сельского поселения
Янтиковского района
Чувашской Республики
|
|
|
Место
для
фотографии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анкета
|
|
|
кандидата для включения
в резерв управленческих кадров
Можарского сельского поселения
Чувашской Республики
|
|
|
1. Фамилия __________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: __________________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ______________________________________________________________
(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства – укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: ______________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________________
|
5. Дата рождения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число
|
месяц
|
год
|
6. Место рождения: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Адрес регистрации:
индекс _______________________________________________________________________
республика (область) ____________________________ район _________________________
населенный пункт ______________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица ______________________________ дом ________ корп. ________ квартира _______
8. Адрес фактического проживания:
индекс _______________________________________________________________________
республика (область) ____________________________ район _________________________
населенный пункт _____________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица ______________________________ дом ________ корп. ________ квартира _______
9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
______________________________________________________________________________
|
10. Семейное положение:
|
женат
|
|
холост
|
|
вдовец
|
|
разведен
|
|
|
|
(замужем)
|
|
(не замужем)
|
|
(вдова)
|
|
(разведена)
|
|
Если «женат (замужем)», укажите сведения о супруге:
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая должность)
______________________________________________________________________________
|
11. Наличие детей:
|
да
|
|
нет
|
|
Если «да», укажите:
|
Фамилия, имя, отчество
|
Пол
|
Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Национальность: ___________________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
13. Какими языками владеете:
13.1. Родной язык:
______________________________________________________________________________
13.2. Языки народов Российской Федерации:
______________________________________________________________________________
13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
|
Язык
|
Степень владения
|
|
|
владею свободно
|
читаю и могу
объясняться
|
читаю и перевожу
со словарем
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Навыки работы с компьютером:
|
Вид
программного
обеспечения
|
Степень владения
|
Название конкретных
программных продуктов, с которыми приходилось работать
|
|
владею свободно
|
имею общее представление
|
не работал
|
|
Текстовые редакторы
|
|
|
|
|
|
Электронные таблицы
|
|
|
|
|
|
Правовые базы данных
|
|
|
|
|
|
Специальные программные продукты
|
|
|
|
|
|
Операционные системы
|
|
|
|
|
15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: _______________________
_____________________________________________________________________________
16. Сведения об образовании:
|
Формальные характеристики полученного
образования
|
Последовательность получения образования
|
|
первое
|
второе
|
третье
|
|
Даты начала и окончания обучения
|
начало окончание
__________ _________
(месяц, год) (месяц, год)
|
начало окончание
__________ _________
(месяц, год) (месяц, год)
|
начало окончание
________ ________
(месяц, год) (месяц, год)
|
|
Уровень образования
(среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
|
|
|
|
|
Форма обучения
(очная, вечерняя, заочная)
|
|
|
|
|
Полное наименование учебного заведения
(с указанием адреса учебного заведения)
|
|
|
|
|
Факультет
|
|
|
|
|
Специальность
по диплому
|
|
|
|
|
Специализация
|
|
|
|
|
Тема работы
(диплома, диссертации)
|
|
|
|
|
Код профиля
образования[1]
|
|
|
|
|
Если есть:
Ученое звание _______________________________________________________________
Ученая степень ______________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) _____________________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________________
|
- Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
|
Формальные характеристики повышения квалификации
|
Последовательность обучения
|
|
I
|
II
|
III
|
|
Даты начала и окончания обучения
|
начало окончание
__________ _________
(число, месяц, год)
|
начало окончание
_________ _________
(число, месяц, год)
|
начало окончание
________ ________
(число, месяц, год)
|
|
Вид программы
(курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
|
|
|
|
|
Название организации, учебного заведения
|
|
|
|
|
Место проведения
программы
(страна, город)
|
|
|
|
|
Тема программы
|
|
|
|
|
Вид итогового
документа
(сертификат, свидетельство, удостоверение)
|
|
|
|
18. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
|
Годы
пребывания
|
Населенный
пункт
|
Название
организации
|
Ваш статус в организации
|
|
руководитель
|
член руководящего органа
|
член
организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Участие в выборных органах:
(с указанием времени пребывания, наименование органа)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
20. Место работы в настоящее время: __________________________________________
______________________________________________________________________________
20.1. Должность, с какого времени в этой должности:
________________________________________________________ с __________________ г.
20.2. Количество подчиненных: ___________________ человек.
21. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно приложению).
22. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание:
_____________________________________________________________________________
23. Были ли Вы судимы? Когда и за что _________________________________________
24. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется):
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
25. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
26. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной сфере):
27. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества претендента
|
Фамилия,
имя, отчество
|
Название
организации и должность
|
Контактные
телефоны
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
|
положительно
|
отрицательно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
30. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров Чувашской Республики.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
Дата заполнения ____ _____________ 20___ г. Личная подпись ______________________
_____________
[1] Код профиля образования:
1 – технический, технологический 5 – гуманитарный
2 – экономический 6 – естественнонаучный
3 – юридический 7 – военный
4 – управленческий