|
ЧĂВАШ РЕСПУБЛИКИ
ЕТЕРНЕ РАЙОНĚ
|
|
ЧУВАШСКАЯ РЕСПУБЛИКА
ЯДРИНСКИЙ РАЙОН
|
|
ПУШКАРТ ЯЛ ПОСЕЛЕНИЙĚН
ДЕПУТАТСЕН ПУХĂВĚ
ЙЫШĂНУ
2019ç.пуш уйăхĕн 22-мĕшĕ №3
Пушкарт ялě
|
СОБРАНИЕ ДЕПУТАТОВ
МАЛОКАРАЧКИНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ
РЕШЕНИЕ
«22 » марта 2019 г. № 3
село Малое Карачкино
|
Об утверждении Положения о старосте населенного пункта Малокарачкинского сельского поселения Ядринского района Чувашской Республики
В соответствии со ст.27.1 Федерального закона от 06 октября 2003 года № 131-ФЗ«Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»,Законом Чувашской Республики от 21 декабря 2018 г. №99 «Об отдельных вопросах, связанных с деятельностью и статусом старосты сельского населенного пункта на территории Чувашской Республики», Собрание депутатов Малокарачкинского сельского поселения Ядринского района Чувашской Республики решило:
1.Утвердить:
- Положение о старосте сельского населенного пункта Малокарачкинского сельского поселения Ядринского района Чувашской Республики согласно приложению № 1 к настоящему решению;
- Порядок выдачи, замены и учета удостоверений старосты сельского населенного пункта Малокарачкинского сельского поселения Ядринскго района Чувашской Республики согласно приложению № 2 к настоящему решению;
-
2. Признать утратившим силу решение Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения Ядринского района Чувашской Республикиот 21.06 2013 года №4 «Положение о старосте населенного пункта Малокарачкинского сельского поселения».
3. Настоящее решение вступает в силу после его официального опубликования (обнародования).
Председатель Собрания депутатов
Малокарачкинского сельского поселения А.И.Яковлева
Глава Малокарачкинского сельского поселения С.В.Яковлева
Утверждено
решением Собрания депутатов
Малокарачкинского сельского поселения
Ядринского района Чувашской Республики
от 22 03.2019 №1
(приложение № 1)
Положение
о старосте населенного пункта Малокарачкинского сельского поселения
Ядринского района Чувашской Республики
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение определяет порядок избрания и полномочия старосты сельского населенного пункта Малокарачкинского сельского поселения Ядринского района Чувашской Республики (далее – Староста).
1.2. Староста избирается с целью организации взаимодействия органов местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения и жителей сельского населенного пункта Малокарачкинского сельского поселения при решении вопросов местного значения в сельском населенном пункте, расположенном в Малокарачкинском сельском поселении.
1.3. Староста назначается Собранием депутатов Малокарачкинского сельского поселения на срок, установленный Устав Малокарачкинского сельского поселения Ядринского района Чувашской Республики, по представлению схода граждан сельского населенного пункта из числа лиц, проживающих на территории данного сельского населенного пункта и обладающих активным избирательным правом.
1.4. Староста не является лицом, замещающим государственную должность, должность государственной гражданской службы, муниципальную должность или должность муниципальной службы, не может состоять в трудовых отношениях и иных непосредственно связанных с ними отношениях с органами местного самоуправления.
Старостой не может быть назначено лицо:
1) замещающее государственную должность, должность государственной гражданской службы, муниципальную должность или должность муниципальной службы;
2) признанное судом недееспособным или ограниченно дееспособным;
3) имеющее непогашенную или неснятую судимость.
1.5. Староста осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», иными федеральными законами и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации, Конституцией Чувашской Республики, Законом Чувашской Республики от 21 декабря 2018 года № 99 «Об отдельных вопросах, связанных с деятельностью и статусом старосты сельского населенного пункта на территории Чувашской Республики», законами и иными нормативными правовыми актами Чувашской Республики, Уставом Малокарачкинского сельского поселения и иными муниципальными нормативными правовыми актами Малокарачкинского сельского поселения.
1.6. Основной целью деятельности Старосты является объединение жителей соответствующей территории сельского населенного пункта для самостоятельного решения вопросов местного значения в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.7. Староста осуществляют свою деятельность на принципах законности, добровольности и на общественных началах (безвозмездной основе).
2. Порядок избрания Старосты
2.1. Кандидатуры в Старосты могут выдвигаться жителями населенного пункта, в порядке самовыдвижения, по предложению главы Малокарачкинского сельского поселения.
2.2. Для ведения схода граждан участники собрания избирают председателя и секретаря.
На сходе граждан ведется протокол, в котором указываются: дата, время и место проведения схода, общее число граждан, проживающих на соответствующей территории, количество присутствующих, повестка дня, краткое содержание выступлений с указанием фамилии, имени, отчества выступающих, принятые решения и результаты голосования.
2.3. Сход граждан, предусмотренный настоящим Положением, правомочен при участии в нем более половины обладающих избирательным правом жителей населенного пункта. Избранным считается кандидат, за которого проголосовало более половины участников схода граждан.
2.4. Протокол об избрании кандидатуры Старосты, подписанный председателем и секретарем схода граждан, представляется Собранию депутатов Малокарачкинского сельского поселения. Собрание депутатов Малокарачкинского поселения по вопросу назначения Старосты должно быть назначено в течение 10 календарных дней со дня получения протокола схода граждан.
2.5. Полномочия Старосты прекращаются досрочно по решению Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения, в состав которого входит данный сельский населенный пункт, по представлению схода граждан сельского населенного пункта, а также в случаях, установленных пунктами 1 - 7 части 10 статьи 40 Федерального закона от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».
2.6. Проведение сходов по переизбранию, досрочному прекращению полномочий старосты проводится в том же порядке, что и проведение схода по избранию старосты.
3. Полномочия и права Старосты
3.1. Староста сельского населенного пункта для решения возложенных на него задач:
1) содействует исполнению решений, принятых на собраниях, сходах жителей сельского населенного пункта поселения;
2) содействует реализации решений органов местного самоуправления поселения;
3) взаимодействует с органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и иными организациями по вопросам решения вопросов местного значения в сельском населенном пункте, в том числе:
а) организует на добровольных началах участие населения в работах по благоустройству и озеленению территорий общего пользования (улицы, проезды, и другие территории общего пользования), обелисков, памятников;
б) оказывает содействие администрации поселения и организациям, ответственным за содержание территорий, в организации сбора мусора;
в) информирует администрацию поселения о неудовлетворительном состоянии уличного освещения;
г) информирует администрацию поселения о ставших ему известными случаях самовольного строительства и проведения земляных работ на подведомственной территории;
д) информирует администрацию поселения о состоянии прудов, водоемов, колодцев и подъездов к ним, предназначенных для обеспечения пожарной безопасности на территории соответствующего сельского населенного пункта, требующем вмешательства уполномоченных органов власти;
е) осуществляет взаимодействие с органами полиции и иными субъектами профилактики правонарушений по укреплению общественного порядка на территории сельского населенного пункта и реализации мероприятий по профилактике правонарушений;
ж) информирует администрацию поселения о необходимости оказания помощи социально незащищенным категориям граждан (инвалиды, одинокие престарелые граждане, многодетные семьи, и другие граждане, находящиеся в трудной жизненной ситуации), зарегистрированным на территории сельского населенного пункта поселения;
з) проводит встречи с жителями сельского населенного пункта в целях обсуждения вопросов обеспечения первичных мер пожарной безопасности, предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций;
и) принимать участие в реализации мер, направленных на обеспечение безопасности населения в случае пожаров, наводнений и иных стихийных бедствий;
2) взаимодействует с населением, в том числе посредством участия в сходах, собраниях, конференциях граждан, направляет по результатам таких мероприятий обращения и предложения, в том числе оформленные в виде проектов муниципальных правовых актов, подлежащие обязательному рассмотрению органами местного самоуправления;
3) информирует жителей сельского населенного пункта по вопросам организации и осуществления местного самоуправления, а также содействует в доведении до их сведения иной информации, полученной от органов местного самоуправления;
4) содействует органам местного самоуправления в организации и проведении публичных слушаний и общественных обсуждений, обнародовании их результатов в сельском населенном пункте.
3.2. Староста сельского населенного пункта для решения возложенных на него задач имеет право:
1) право на прием в первоочередном порядке должностными лицами органов местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения, в состав которого входит данный сельский населенный пункт;
2) право на получение информации (за исключением информации, содержащей сведения, составляющие государственную тайну, сведения о персональных данных, и информации, доступ к которой ограничен федеральными законами), необходимой для осуществления деятельности, в том числе по вопросам обеспечения безопасности граждан, в порядке, установленном настоящим Положением;
3) право на направление обращений и предложений органам местного самоуправления муниципального образования, в том числе оформленных в виде проектов муниципальных правовых актов, подлежащих обязательному рассмотрению органами местного самоуправления муниципального образования в порядке, установленном настоящим Положением;
4) право на направление обращений и предложений муниципальным предприятиям и учреждениям, осуществляющим свою деятельность на территории Малокарачкинского сельского поселения Ядринского района Чувашской Республики, по вопросам решения вопросов местного значения сельского населенного пункта;
5) право на участие в заседаниях органов местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения, а также в мероприятиях, проводимых органами местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения;
6) беспрепятственное посещение органов местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения в порядке, установленном настоящим Положением;
7) представлять интересы населения, проживающего на соответствующей территории, в органах местного самоуправления, в организациях, предприятиях, учреждениях, осуществляющих свою деятельность на территории населенного пункта;
8) оказывать содействие органам местного самоуправления муниципального образования в созыве собрания жителей сельского населенного пункта, в отношении которого староста осуществляет свою деятельность;
9) оказывать содействие органам местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения, в организации проведения выборов, референдумов, публичных слушаний;
10) обращаться к руководителям организаций и их структурным подразделениям за содействием в проведении мероприятий, связанных с благоустройством соответствующего населенного пункта, его озеленением, организацией досуга населения, а также оказанием помощи гражданам;
11) осуществлять общественный контроль за соблюдением противопожарных и санитарных правил, за содержанием объектов благоустройства, зданий социально-культурного назначения, спортивных сооружений, а также мест общего пользования, расположенных на территории населенного пункта;
12) принимать участие в оказании социальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, проживающим на территории населенного пункта, совместно с представителями администрации Малокарачкинского сельского поселения;
13) принимать участие в организации и проведении культурно-массовых, физкультурно-оздоровительных и спортивных мероприятий, а также досуга проживающего населения;
14) рассматривать в пределах своих полномочий заявления, предложения, жалобы граждан;
4. Порядок получения Старостой информации (за исключением информации, содержащей сведения, составляющие государственную тайну, сведения о персональных данных, и информации, доступ к которой ограничен федеральными законами), необходимой для осуществления деятельности, в том числе по вопросам обеспечения безопасности граждан
4.1. Староста вправе при осуществлении своей деятельности обращаться письменно и устно в администрацию Малокарачкинского сельского поселения, Собрание депутатов Маселокарачкинского сельского поселения для получения информации, затрагивающей интересы граждан и необходимой для осуществления его деятельности, и в Единую дежурно-диспетчерскую службу Ядринского района по вопросам безопасности граждан, проживающих на территории населенного пункта.
Староста направляет обращение и осуществляет необходимые действия в ходе его рассмотрения самостоятельно.
4.2. Староста имеет право на обеспечение его правовыми актами, принятыми органами местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения. Руководитель органа местного самоуправления и иные должностные лица органа местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения при обращении Старосты безвозмездно обеспечивают его правовыми актами органов местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения, информацией по вопросу, связанной с его деятельностью, консультациями специалистов, предоставляют сведения, документы, материалы. Предоставление сведений, документов, материалов осуществляется с соблюдением Закона Российской Федерацииот 21 июля 1993 г. № 5485-I «О государственной тайне».
4.3. Ответ на обращение Старосте предоставляется в письменной форме в сроки, установленные Федеральным законом 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращения граждан Российской Федерации».
5. Порядок рассмотрения органами местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения проектов муниципальных правовых актов, направленных Старостой
5.1. Староста имеет право выступить с правотворческой инициативой в порядке, предусмотренном Уставом Малокарачкинского сельского поселения. Проект муниципального правового акта, внесенный в порядке реализации правотворческой инициативы Старосты, подлежит обязательному рассмотрению органом местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения или должностным лицом местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения, к компетенции которых относится принятие такого акта, в течение трех месяцев со дня его внесения.
Собрание депутатов Малокарачкинского сельского поселения рассматривает указанные проекты на открытом заседании. Старосте должна быть предоставлена возможность изложения своей позиции при рассмотрении указанного проекта. Принятое по результатам рассмотрения такого проекта муниципального правового акта Малокарачкинского сельского поселения мотивированное решение, должно быть официально в письменной форме доведено до сведения внесшему его Старосте.
6. Порядок беспрепятственного посещения Старостой органов местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения
6.1. Староста пользуется правом беспрепятственного посещения органов местного самоуправления Малокарачкинского сельского поселения и правом первоочередного приема их руководителями и другими должностными лицами при предъявлении удостоверения Старосты сельского населенного пункта установленного образца. Староста имеет право присутствовать на заседаниях Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения, на территории которого расположен соответствующий сельский населенный пункт.
7. Материально-техническое и организационное обеспечение деятельности Старосты
7.1. Староста осуществляет свои полномочия на общественных началах.
7.2. Администрация Малокарачкинского сельского поселения вправе за счет местного бюджета выделять средства на финансирование материально-технического обеспечения деятельности старосты сельского населенного пункта, предоставлять старосте сельского населенного пункта помещение, технические и иные материальные средства, необходимые для осуществления его деятельности.
Утверждено
решением Собрания депутатов
Малокарачкинского сельского поселения
Ядринского района Чувашской Республики
от 22.03.2019 №
(приложение № 2)
Порядок выдачи, замены и учета удостоверений старостам сельских населенных пунктов Малокарачкинского сельского поселения Ядринского района
Собранием депутатов Малокарачкинского сельского поселения Ядринского района старостам выдается удостоверение старосты сельского населенного пункта в соответствии с Законом Чувашской Республики от 21 декабря 2018 г. № 99 «Об отдельных вопросах, связанных с деятельностью и статусом старосты сельского населенного пункта на территории Чувашской Республики».
Удостоверение старосты является документом, подтверждающим его полномочия, и выдается в течение 10 рабочих дней со дня назначения его старостой сельского населенного пункта.
Удостоверение старосты подписывается председателем Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения и заверяется печатью Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения.
Выдача удостоверения производится в индивидуальном порядке под роспись в журнале учета и выдачи удостоверений старост, форма которого определяется приложением № 2 к настоящему Порядку
Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью Собрания депутатов.
Удостоверение старосты выдается на срок полномочий старосты. Удостоверение старосты изготавливается в соответствии с образцом, приведенным в приложении №1 к настоящему Порядку.
6. Замена удостоверения производится в случаях:
- изменения фамилии, имени или отчества владельца;
- установления неточностей или ошибочности произведенных в удостоверении записей;
- непригодности для пользования (порчи);
- утери удостоверения.
Замена удостоверения осуществляется на основании заявления старосты о выдаче нового удостоверения. Заявление подается на имя председателя Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения. В заявлении указываются причины замены удостоверения.
В случае изменения старостой фамилии, имени или отчества к заявлению прилагаются заверенные копии документов, подтверждающих факт изменения фамилии, имени или отчества.
В случае порчи удостоверения старосты оно заменяется на новое при условии возврата старого удостоверения.
В случае утери удостоверения старостой в заявлении указываются обстоятельства его утраты.
Собрание депутатов Малокарачкинского сельского поселения в течение 5 рабочих дней со дня поступления заявления старосты о замене удостоверения оформляет новое удостоверение старосты. Отметка о замене удостоверения производится в журнале учета и выдачи удостоверений старост.
Староста в случае утраты или порчи удостоверения, исключающей возможность его дальнейшего использования, обязан в течение 2 рабочих дней с момента утраты или порчи удостоверения представить в Собрание депутатов Малокарачкинского сельского поселения заявление, в котором указываются причины утраты или порчи удостоверения.
Удостоверение признаётся недействительным в следующих случаях:
а) утраты удостоверения;
б) изготовления, оформления и получения удостоверения с нарушением порядка, установленного Законом Чувашской Республики от 21 декабря 2018 года № 99 «Об отдельных вопросах, связанных с деятельностью и статусом старосты населенного пункта на территории Чувашской Республики» и настоящим Порядком;
в) порчи, исключающей возможность дальнейшего использования удостоверения;
г) в случае, если удостоверение не было возвращено в установленный настоящим пунктом срок, Собрание депутатов Малокарачкинского сельского поселения признает его недействительным в соответствии с пунктом 9 настоящего Порядка.
9. Удостоверение признаётся недействительным в течение двух рабочих дней со дня, когда Собранию депутатов Малокарачкинского сельского поселения стало известно о возникновении оснований, предусмотренных пунктом 8 настоящего Порядка.
Признание удостоверения недействительным осуществляется ответственным лицом Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения с составлением акта по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку.
10. Удостоверения, признанные недействительными в порядке, предусмотренным настоящим Порядком, подлежат уничтожению ответственным лицом Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения с составлением акта по форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку.
11.При прекращении полномочий старосты удостоверение старосты подлежит возврату Собранию депутатов Малокарачкинского сельского поселения в день прекращения полномочий старосты сельского населенного пункта.
12. Запрещается использование удостоверения старосты во время, не связанное с осуществлением полномочий старосты сельского населенного пункта.
Приложение №1
к Порядку выдачи, замены и учета
удостоверений старостам сельского
населенного пункта Малокарачкинского
сельского поселения Ядринского района
ОБРАЗЕЦ
удостоверения старосты сельского населенного пункта
1. Лицевая сторона (обложка) удостоверения.
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ │ │
│ │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ │старосты сельского населенного пункта│
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
2. Внутренние левая и правая стороны удостоверения.
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ СТАРОСТА СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕННОГО │ Удостоверение старосты сельского │
│ ПУНКТА │ населенного пункта N _______ │
│ │ │
│___________________________________│ │
│(наименование сельского населенного│ │
│ пункта) │Фамилия ____________________________ │
│ │Имя ________________________________ │
│ ┌──────────┐ │Отчество ___________________________ │
│ │ │ │ │
│ │ Фото │ ________________│_________________________ ___________│
│ │ │ (личная подпись)│ (председатель (подпись) │
│ │ │ │представительного органа │
│ └──────────┘ М.П. │ муниципального │
│ │ образования/глава │
│___________________________ │ муниципального │
│(дата выдачи удостоверения) │образования, исполняющий │
│ │полномочия председателя │
│ │представительного органа │
│ │ муниципального │
│ │ образования) │
│ │ │
│ │ М.П. │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Удостоверение старосты сельского населенного пункта имеет форму книжки размером (в развернутом виде) 65 x 200 мм, обложка которой изготовлена из материала красного цвета. Внутренние вклейки удостоверения выполнены из бумаги белого цвета.
На правой части лицевой стороны удостоверения по центру прописными буквами золотистого цвета нанесена надпись "УДОСТОВЕРЕНИЕ", ниже строчными буквами - надпись "старосты сельского населенного пункта".
На левой части внутренней стороны удостоверения выполнены надписи:
вверху в центре - слова "СТАРОСТА СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА";
под ними - одна горизонтальная линия, под которой расположены слова "(наименование сельского населенного пункта)";
ниже указанных слов слева наклеивается фотография (анфас) размером 3 x 4 см. Справа от фотографии располагается горизонтальная линия, под ней - слова "(личная подпись)";
под строкой "(личная подпись)" слева оставлено место для печати и нанесены прописные буквы "М.П.";
в нижней левой части - горизонтальная линия, под которой в одну строку размещены слова "(дата выдачи удостоверения)".
На правой части внутренней стороны удостоверения выполнены надписи:
в верхней части по центру в две строки - слова "Удостоверение старосты сельского населенного пункта N ______";
ниже в три строки - слова "Фамилия", "Имя", "Отчество", рядом с каждым словом с правой стороны располагается горизонтальная линия;
под этими словами располагаются в одной горизонтали две линии, под левой помещены слова "(председатель Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения )", под правой - "(подпись)";
внизу по центру - прописные буквы "М.П.".
После заполнения всех необходимых реквизитов удостоверение заверяется печатью Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения: в левой части внутренней стороны удостоверения печать ставится с захватом правого нижнего угла фотографии и части личной подписи старосты сельского населенного пункта, в правой части - на подпись председателя Собрания депутатов Малокарачкинского сельского поселения.
Приложение №2
к Порядку выдачи, замены и учета
удостоверений старостам сельского
населенного пункта Малокарачкинского
сельского поселения Ядринского района
ЖУРНАЛ
учёта и выдачи удостоверения старосты сельского населенного пункта
|
№
п/п
|
Дата выдачи
|
Фамилия, имя, отчество старосты, получившего удостоверение
|
Роспись в получении удостоверения
|
Дата возврата удостоверения
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение №3
к Порядку выдачи, замены и учета
удостоверений старостам сельского
населенного пункта Малокарачкинского
сельского поселения Ядинского района
УТВЕРЖДАЮ
Глава Малокарачкинского сельского поселения _________________________________
подпись Ф.И.О
АКТ № ____
признания недействительными удостоверений
старост населенных пунктов
Настоящий акт о признании недействительными следующих удостоверений старост населенных пунктов:
|
№
п/п
|
Должность
|
Фамилия, имя, отчество
|
Номер удостоверения
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Всего подлежат признанию недействительными _____________ удостоверений.
(количество)
Акт составил:_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
__ ______________ 20__ г.
М.П.
Приложение №4
к Порядку выдачи, замены и учета
удостоверений старостам сельского
населенного пункта Малокарачкинского
сельского поселения Ядринского района
УТВЕРЖДАЮ
Глава Малокарачкинского сельского поселения
_________________________________
подпись Ф.И.О
АКТ № ____
уничтожения удостоверений старост населенных пунктов
Настоящий акт об уничтожении путем сожжения следующих удостоверений старост населенных пунктов:
|
№№
п/п
|
Должность
|
Фамилия, имя, отчество
|
Номер удостоверения
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Всего подлежат уничтожению _______________ удостоверений.
(количество)
Акт составил:__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
____ _____________ 20__ г.
М.П.