В Администрацию Мусирминского сельского поселения Урмарского района ЧР
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера <2>
Я, _Николаева Надежда Валерьевна, 21 сентября 1969 года рождения, паспорт серии 97 14 №112663, выданный 02.10.2014г ТП в п.Урмары межрайонного отдела УФМС России по Чувашской Республике г.Цивильск
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
специалист-эксперт –администрации Мусирминского сельского поселения Урмарского района Чувашской Республики
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,
на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: _429401 Чувашская Республика, Урмарский район, с.Мусирмы, ул.Ленина, дом №3________________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
___________________________________________________________________________
за отчетный период с 01 января 2017 г. по 31 декабря 2017 г.
об имуществе, принадлежащем
_Николаевой Надежде Валерьевне____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "31" декабря 2017 г.
Раздел 1. Сведения о доходах <3>
N п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода <4> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
132562,92
|
2
|
Доход от педагогической и научной деятельности
|
Не имею
|
3
|
Доход от иной творческой деятельности
|
Не имею
|
4
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
109091,95
|
5
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
Не имею
|
6
|
Иные доходы (указать вид дохода):
1)дар денежных средств от Николаевой Натальи Николаевны (дочери)
|
700000
|
2)
|
|
7
|
Итого доход за отчетный период
|
941654,87
|
Раздел 2. Сведения о расходах <5>
N п/п
|
Вид приобретенного имущества
|
Сумма сделки (руб.)
|
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество
|
Основание приобретения
<6>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Земельные участки:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
1)квартира однокомнатная
|
3200000
|
Доход по основному месту работы за 2014-2016г.г-710996,08руб.
Доход от работы по проведению с.х. переписи 2016 года -30518,7руб.
Доход по основному месту работы супруга Николаева Николая Михайловича за 2014-2016г.г -896908,18 руб.
Кредит- 1000 000 руб.
Соглашение №1711151/0446 от 14 ноября 2017г..
Договор дарения б/н от 01.12.2017 года на сумму 700000 руб.
|
Выписка из ЕГРН, собственность, №89:11:050103:3083-89/008/2017-3
Договор купли продажи квартиры от 01.12.2017г.
89 АА 082603 удостоверил нотариус нотариального округа город Новый Уренгой Ямало-Ненецкого автономного округа Сухинина Е.К. 01.12.2017 г., реестровый номер1-4256
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
3
|
Транспортные средства:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
4
|
Ценные бумаги:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
N п/п
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности <7>
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (В. м)
|
Основание приобретения и источник средств <8>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Земельные участки <9>:
1)земельная доля сельскохозяйственного назначения
|
Общая долевая собственность, доля в праве-1/6.Иные участники общедолевой собственности по 1/6 доля в праве: Васильев Виталий Петрович, Николаев Николай Михайлович, Николаев Станислав Михайлович, Николаева Анна Васильевна, Белова Раиса Прокопьевна
|
429401 ЧР, Урмарский район, участок находится примерно в 930 м по направлению на юг от ориентира, адрес ориентира: ЧР, Урмарский район, с.Мусирмы, ул.Энгельса, д3
|
118805
|
Свидетельство о государственной регистрации права 21АА242852 от 31.05.2007г., регистрационный номер записи в ЕГРП №21-21-09/002/2007-396 от 31.05.2007г..
|
2
|
Жилые дома, дачи:
|
Не имею
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
3
|
Квартиры:
|
|
|
|
|
1) однокомнатная квартира
|
½ доля в праве общей долевой собственности с Николаевым Николаем Михайловичем
|
428000 г.Чебоксары, ул.Байдула,д10, кв51
|
37,9
|
Свидетельство о государственной регистрации права 21АД076010 от 24.12.2009г регистрационный номер записи в ЕГРП №21-21-01/245/2009-332 от 24.12.2009г..
|
|
2)
однокомнатная квартира
|
Индивидуальная собственность
|
629303 Ямало-Ненецкий автономный округ город Новый Уренгой микрорайон Мирный дом 5 корпус 2 кв.70
|
36,5
|
Договор купли продажи квартиры от 01.12.2017г.
89 АА 082603 удостоверил нотариус нотариального округа город Новый Уренгой Ямало-Ненецкого автономного округа Сухинина Е.К. 01.12.2017 г., реестровый номер1-4256
|
4
|
Гаражи: нет
|
Не имею
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
5
|
Иное недвижимое имущество: нет
|
Не имею
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3.2. Транспортные средства
N п/п
|
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления
|
Вид собственности <10>
|
Место регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Автомобили легковые: 1)
|
Не имею
|
|
2
|
Автомобили грузовые: 1)
|
Не имею
|
|
3
|
Мототранспортные средства: 1)
|
Не имею
|
|
4
|
Сельскохозяйственная техника: 1)
2)
|
Не имею
|
|
5
|
Водный транспорт: 1) 2)
|
Не имею
|
|
6
|
Воздушный транспорт: 1) 2)
|
Не имею
|
|
7
|
Иные транспортные средства: 1) 2)
|
Не имею
|
|
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и валюта счета <11>
|
Дата открытия счета
|
Остаток на счете <12> (руб.)
|
Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
429400 ЧР Урмарский район п.Урмары, ул.Ленина,д.10. дополнительный офис 1115 ОАО Россельхозбанк
|
Текущий,(зарплатный),
рубли
|
07.11.2017
|
61,0
|
|
2
|
429400 ЧР Урмарский район п.Урмары, ул.Ленина,д.10. дополнительный офис 1115 ОАО Россельхозбанк
|
Текущий, рубли
|
14.11.2017
|
682,55
|
|
3
|
429400 ЧР Урмарский район п.Урмары, ул.Ленина,д.10. дополнительный офис 1115 ОАО Россельхозбанк
|
Текущий, рубли
|
27.10.2008
|
5417,0
|
|
4
|
Дополнительный офис 8613/0327 Чувашского отделения 8613 Сбербанка России 429400 ЧР, Урмарский район, п.Урмары, ул.Советская, 9
|
Текущий,
рубли
|
04.04.2017
|
0,0
|
|
5
|
Дополнительный офис 8613/0327 Чувашского отделения 8613 Сбербанка России 429400 ЧР, Урмарский район, п.Урмары, ул.Советская, 9
|
Текущий,
рубли
|
10.10.2017
|
7,49
|
|
6
|
Дополнительный офис 8613/0327 Чувашского отделения 8613 Сбербанка России 429400 ЧР, Урмарский район, п.Урмары, ул.Советская, 9
|
текущий,
Рубли
|
19.10.2016
|
3081,32
|
|
7
|
Дополнительный офис 8613/0327 Чувашского отделения 8613 Сбербанка России 429400 ЧР, Урмарский район, п.Урмары, ул.Советская, 9
|
Текущий, руб
|
26.07.2004
|
10,39
|
|
8
|
КБ «ОБР»(ООО гор. Чебоксары) 429400 ЧР, Урмарский район п. Урмары ул. Ленина д.14.
|
Депозитный, руб
|
25.10.2016
|
0
|
|
9
|
КПКГ «Касса взаимопомощи «Народный кредит» 429900 г.Цивильск, ул.Никитина, д.7/69, офис 4
|
Текущий, руб
|
11.08.2016
|
0
|
|
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п
|
Наименование и организационно-правовая форма организации <14>
|
Местонахождение организации (адрес)
|
Уставный капитал <15> (руб.)
|
Доля участия <16>
|
Основание участия <17>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Не имею
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
5.2. Иные ценные бумаги
N п/п
|
Вид ценной бумаги <18>
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина обязательства (руб.)
|
Общее количество
|
Общая стоимость <19> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Не имею
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
______________________________________.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>
N п/п
|
Вид имущества <21>
|
Вид и сроки пользования <22>
|
Основание пользования <23>
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Жилой дом
|
Безвозмездное пользование, бессрочное
|
Фактическое предоставление
|
429401 ЧР, Урмарский район, с.Мусирмы, ул.Ленина, дом №3
|
85,07
|
2
|
Земельный участок
|
Безвозмездное пользование, бессрочное
|
Фактическое предоставление
|
429401 ЧР, Урмарский район, с.Мусирмы, ул.Ленина, дом №3
|
1800
|
6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>
N п/п
|
Содержание обязательства <25>
|
Кредитор (должник) <26>
|
Основание возникновения <27>
|
Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.)
|
Условия обязательства <29>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Кредит потребительский
|
429400 ЧР Урмарский район п.Урмары, ул.Ленина,д.10дополнительный офис 1115 ОАО Россельхозбанк
|
Соглашение №1711151/0446 от 14 ноября 2017г
|
1000000/963666,66
|
13% годовых
|
2
|
|
|
|
/
|
|
3
|
|
|
|
/
|
|
Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки
N п/п
|
Вид имущества
|
Приобретатель имущества по сделке <1>
|
Основание отчуждения имущества <2>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Земельные участки:
1)
2)
|
Не имею
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
1)
2)
|
Не имею
|
|
3
|
Транспортные средства:
1)
2)
|
Не имею
|
|
4
|
Ценные бумаги:
1)
2)
|
Не имею
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"24" _апреля_ 2018_ г. ___________________ Николаева Н.В. .
(подпись лица, представляющего сведения)
________________ _______________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
В администрацию Мусирминского сельского поселения Урмарского района ЧР_____________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера <2>
Я, _Николаева Надежда Валерьевна, 21 сентября 1969 года рождения, паспорт серии 97 14 №112663, выданный 02.10.2014г ТП в п.Урмары межрайонного отдела УФМС России по Чувашской Республике г.Цивильск
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
специалист-эксперт администрации Мусирминского сельского поселения Урмарского района Чувашской Республики _,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,
на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: _429401 Чувашская Республика, Урмарский район, с.Мусирмы, ул.Ленина, дом №3________________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
___Николаева Николая Михайловича, 18 июля 1966 года рождения, паспорт серии 97 11 №889024, выданный 16.08.2011г ТП УФМС России по Чувашской Республике в Урмарском районе (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_Чувашская Республика, Урмарский район, с. Мусирмы ул. Ленина д.3__________________________________________________________________________(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
__ главного специалиста-эксперта –агроном отдела сельского хозяйства и экологии администрации Урмарского района Чувашской Республики _________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 2017 г. по 31 декабря 2017 г.
об имуществе, принадлежащем
_Николаеву Николаю Михайловичу____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "31" декабря 2017 г.
Раздел 1. Сведения о доходах <3>
N п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода <4> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
408744,85
|
2
|
Доход от педагогической и научной деятельности
|
Не имею
|
3
|
Доход от иной творческой деятельности
|
Не имею
|
4
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
Не имею
|
5
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
Не имею
|
6
|
Иные доходы:
|
Не имею
|
1)
|
|
2)
|
|
7
|
Итого доход за отчетный период
|
408744,85
|
Раздел 2. Сведения о расходах <5>
N п/п
|
Вид приобретенного имущества
|
Сумма сделки (руб.)
|
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество
|
Основание приобретения <6>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Земельные участки:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
3
|
Транспортные средства:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
4
|
Ценные бумаги:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
N п/п
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности <7>
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
Основание приобретения и источник средств <8>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Земельные участки <9>:
1) земельная доля сельскохозяйственного назначения
|
Общая долевая собственность, доля в праве-1/6.
Иные участники общедолевой собственности по 1/6 доля в праве: Васильев Виталий Петрович, Николаева Надежда Валерьевна, Николаев Станислав Михайлович, Николаева Анна Васильевна, Белова Раиса Прокопьевна
|
429401 ЧР, Урмарский район, участок находится примерно в 930 м по направлению на юг от ориентира, адрес ориентира: ЧР, Урмарский район, с.Мусирмы, ул.Энгельса, д3
|
118805
|
Свидетельство о государственной регистрации права 21АА 242855 от 31.05.2007г.,
регистрационный номер записи в ЕГРП №21-21-09/002/2007-396 от 31.05.2007г..
|
2) приусадебный земельный участок
|
индивидуальная собственность
|
429401 ЧР, Урмарский район, с.Мусирмы, ул.Ленина, дом №3
|
1800
|
Договор дарения от 01.03.2011г, дата регистрации 10.03.2011г, №21-21-009/001/2011-273. Свидетельство о государственной регистрации права 21АД352635 от 10.03.2011г. Регистрационный номер записи в ЕГРП №21-21-09/001/2011-275 от 10.03.2011г..
|
2
|
Жилые дома, дачи:
|
|
|
|
|
1) жилой дом
|
индивидуальная собственность
|
429401 ЧР, Урмарский район, с.Мусирмы, ул.Ленина, дом №3
|
85,07
|
Договор дарения от 01.03.2011, дата регистрации от 10.03.2011г., №21-21-09/001/2011-273. Свидетельство о государственной регистрации права 21АД352636 от 10.03.2011г.,регистрационный номер записи в ЕГРП №21-21-09/001/2011-274 от 10.03.2011г..
|
3
|
Квартиры:
|
|
|
|
|
1) однокомнатная квартира
|
½ доля в праве общей долевой собственности с Николаевой Надеждой Валерьевной.
|
428000 г.Чебоксары, ул.Байдула,д10, кв51
|
37,9
|
Свидетельство о государственной регистрации права 21АД 076009 от 24.12.2009г., регистрационный номер записи в ЕГРП №21-21-01/245/2009-332 от 24.12.2009г..
|
2)
|
|
|
|
|
4
|
Гаражи:
|
Не имею
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
5
|
Иное недвижимое имущество:
|
Не имею
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3.2. Транспортные средства
N п/п
|
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления
|
Вид собственности <10>
|
Место регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Автомобили легковые: 1) HYUNDAIAccent ,
2011 года выпуска
|
индивидуальная собственность
|
ОТОР ГИБДД Новочебоксарского ГОВД отделение регистрации АМТС
|
2
|
Автомобили грузовые: 1) УАЗ-396259 ,
2004 года выпуска
|
индивидуальная собственность
|
ГАИ-ГИБДД Новочебоксарского ГОВД от 16.10.2004г
|
3
|
Мототранспортные средства: 1) мотоцикл Восход 3М, 1991 года выпуска
|
индивидуальная собственность
|
ГАИ Урмарского РОВД от 15.05.1991г.
|
4
|
Сельскохозяйственная техника: 1) трактор МТЗ-82, 1986 года выпуска
2) прицеп 2-ПТС-4, 1982 года выпуска
|
индивидуальная собственность
индивидуальная собственность
|
Гостехнадзор Урмарского района
|
5
|
Водный транспорт: 1) 2)
|
Не имею
|
|
6
|
Воздушный транспорт: 1) 2)
|
Не имею
|
|
7
|
Иные транспортные средства: 1) 2)
|
Не имею
|
|
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и валюта счета <11>
|
Дата открытия счета
|
Остаток на счете <12> (руб.)
|
Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Дополнительный офис 8613/0327 Чувашского отделения 8613 Сбербанка России
429400 ЧР, Урмарский район, п.Урмары, ул.Советская, 9
|
Текущий, (до востребования), руб
|
03.03.2006г
|
54,49
|
|
2
|
Дополнительный офис 8613/0327 Чувашского отделения 8613 Сбербанка России
429400 ЧР, Урмарский район, п.Урмары, ул.Советская, 9
|
Текущий (зарплатная карта), руб
|
24.11.2017г
|
936,14
|
|
3
|
ПАО «ПОЧТА БАНК» Юр.адрес: 107061 г.Москва, Преображенская площадь, д.8
|
Текущий, руб
|
14.12.2017
|
1101,76
|
|
4
|
ПАО «ПОЧТА БАНК» Юр.адрес: 107061 г.Москва, Преображенская площадь, д.8
|
Депозитный(сберегательный), руб
|
14.12.2017
|
0
|
|
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п
|
Наименование и организационно-правовая форма организации <14>
|
Местонахождение организации (адрес)
|
Уставный капитал <15> (руб.)
|
Доля участия <16>
|
Основание участия <17>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Не имею
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
5.2. Иные ценные бумаги
N п/п
|
Вид ценной бумаги <18>
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина обязательства (руб.)
|
Общее количество
|
Общая стоимость <19> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Не имею
|
|
|
|
|
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
______________________________________.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>
N п/п
|
Вид имущества <21>
|
Вид и сроки пользования <22>
|
Основание пользования <23>
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Не имею
|
|
|
|
|
6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>
N п/п
|
Содержание обязательства <25>
|
Кредитор (должник) <26>
|
Основание возникновения <27>
|
Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.)
|
Условия обязательства <29>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Не имею
|
|
|
/
|
|
Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки
N п/п
|
Вид имущества
|
Приобретатель имущества по сделке <1>
|
Основание отчуждения имущества <2>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Земельные участки:
1)
2)
|
Не имею
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
1)
2)
|
Не имею
|
|
3
|
Транспортные средства:
1)
2)
|
Не имею
|
|
4
|
Ценные бумаги:
1)
2)
|
Не имею
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"_24" _апреля_ 2018_ г. __________________________ Николаева Н.В.
(подпись лица, представляющего сведения)
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)