Заявка о заключении договора о подключении
в рамках догазификации
1. Ф. И. О. заявителя:
___________________________________________________________________________________________________
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
___________________________________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________________________________
(СНИЛС)
3. Адрес объекта капитального строения (домовладения), планируемого к газификации:
___________________________________________________________________________________________________
4. Кадастровый номер домовладения ___________________________________________________________________
5. Кадастровый номер земельного участка: ______________________________________________________________
6. Адрес для корреспонденции: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
7. Мобильный телефон: ______________________________________________________________________________
8. Адрес электронной почты: __________________________________________________________________________
9. Планируемая величина максимального часового расхода газа______ (куб. метров в час)
10. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии) ___________________________________________________________________________________________________
Приложения1:
Подписывая данную заявку я, ______________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. полностью)
даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки
Заявитель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия,имя,отчество
заявителя)
|
1а) ситуационный план;
б) копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и земельный участок, на котором расположены объекты капитального строительства заявителя. В случае, если земельный участок принадлежит заявителю на ином законном основании, заявитель представляет согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства сетей газораспределения;
в) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае, если заявка о подключении подается представителем заявителя);
г) расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров/час).
Заявитель проинформирован, что:
- поданная заявка в рамках догазификации будет рассмотрена с момента вступления в силу нормативно-правовых актов Правительства Российской Федерации, регламентирующих порядок и условия догазификации;
- услуги по подключению в рамках догазификации без взимания платы с заявителя включают в себя мероприятия до границ земельного участка Заявителя. Внутри границ земельного участка Заявителя мероприятия будут выполняться за счет средств Заявителя;
-в случае перехода и иного прекращения права собственности на земельный участок и (или) объект индивидуального капитального строительства, которые указаны в настоящей заявке, Заявитель обязан незамедлительно проинформировать об этом в письменном виде.
|
Заявитель
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия,имя,отчествозаявителя)
|