Утверждена
постановлением главы Первочурашевского
сельского поселения Мариинско-Посадского района
от 13.09.2010 № 34
(приложение № 5)
В ______________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения
исполнительно-распорядительного органа местного
самоуправления Первочурашевского сельского поселения
Мариинско-Посадского района)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги
(супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего
Первочурашевского сельского поселения Мариинско-Посадского района <1>
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(место службы и занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31
декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________________
(супруги (супруга),
___________________________________________________________________________
несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
___________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
--------------------------------
<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей муниципального служащего Первочурашевского сельского поселения Мариинско-Посадского района, который представляет сведения.
Раздел I. Сведения о доходах <1>
|
N
п/п |
Вид дохода |
Величина дохода
<2>, рублей |
|
1 |
Доход по основному месту работы |
|
|
2 |
Доход от педагогической деятельности |
|
|
3 |
Доход от научной деятельности |
|
|
4 |
Доход от иной творческой деятельности |
|
|
5 |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях |
|
|
6 |
Доход от ценных бумаг и долей участия в
коммерческих организациях |
|
|
7 |
Иные доходы (указать вид дохода): |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
|
3) |
|
|
8 |
Итого доход за отчетный период |
|
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел II. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
|
N
п/п |
Вид и наименование
имущества |
Вид
собственности
<1> |
Место нахождения
(адрес) |
Площадь, кв.
метров |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Земельные участки <2>: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
2 |
Жилые дома: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
3 |
Квартиры: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
4 |
Дачи: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
5 |
Гаражи: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
6 |
Иное недвижимое
имущество: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего Первочурашевского сельского поселения Мариинско-Посадского района, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.
2.2. Транспортные средства
|
N
п/п |
Вид и марка
транспортного средства |
Вид собственности
<1> |
Место регистрации |
|
1 |
Автомобили легковые: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
2 |
Автомобили грузовые: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
3 |
Автоприцепы: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
4 |
Мототранспортные средства: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
5 |
Сельскохозяйственная техника: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
6 |
Водный транспорт: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
7 |
Воздушный транспорт: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
8 |
Иные транспортные средства: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего Первочурашевского сельского поселения Мариинско-Посадского района, который представляет сведения.
Раздел III. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
|
N
п/п |
Наименование и адрес
банка или иной
кредитной организации |
Вид и валюта
счета <1> |
Дата
открытия
счета |
Номер
счета |
Остаток на
счете <2>,
рублей |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел IV. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
|
N
п/п |
Наименование и
организационно-правовая
форма организации <1> |
Место нахождения
организации
(адрес) |
Уставный
капитал
<2>,
рублей |
Доля
участия
<3> |
Основание
участия
<4> |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
|
N
п/п |
Вид ценной
бумаги <1> |
Лицо,
выпустившее
ценную бумагу |
Номинальная
величина
обязательства,
рублей |
Общее
количество |
Общая
стоимость
<2>, рублей |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
Итого по разделу IV "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, ____________________ рублей.
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел V. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
|
N
п/п |
Вид
имущества
<2> |
Вид и сроки
пользования
<3> |
Основание
пользования
<4> |
Место нахождения
(адрес) |
Площадь,
кв. метров |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
|
N
п/п |
Содержание
обязательства
<2> |
Кредитор
(должник)
<3> |
Основание
возникновения
<4> |
Сумма
обязательства
<5>, рублей |
Условия
обязательства
<6> |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
_____ _____________________ 20___ г. ______________________________________
(подпись муниципального служащего
Первочурашевского сельского поселения Мариинско-Посадского района)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)