Главе Питеркинского сельского поселения
Красночетайского района Чувашской Республики
Гавриловой Л.Н.
гр. _______________________________
(ф.и.о.)
паспорт серии ________№____________
выдан _____________________________
«___»__________________________г.
проживающего (ей) по адресу:__________
__________________________________
место работы
_________________________
_______________________________
№ тел.,
дом__________раб__________
Заявление
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
«______»______________ Подпись__________