(наименование органа местного самоуправления)

муниципального образования)

Заявление

о переустройстве и  (или) перепланировке  жилого помещения

от______________________________________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

 _______________________________________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 _____________________________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

 _______________________________________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномоченных в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для   юридических   лиц  указываются:   наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:______________________________________________

     (указывается полный адрес:

______________________________________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

 ___________________________________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения:_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________________________________

                           (переустройство, перепланировку, переустройство и

____________________________________   жилого  помещения,  занимаемого  на

  перепланировку - нужное указать)

основании _____________________________________________________________________________________

            (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________________________________ ,

договора аренды – нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с «___»_________20____г. по «___» ___________20___ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ  с _____ по ______

часов в __________________ дни.

       Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от «___»__________200__г. №_____

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)  ______________________________________________________________

  (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и

_________________________________________________________________________________________________

(или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_______________________________________________________________________________на ____ листах;

                               подлинник или нотариально заверенная копия)

2)     проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____ листах;

3)     технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах

4)     заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах

5)     документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах

6)     иные документы:_______________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

«___»________________20__г. __________________  ________________________

        (дата)                       подпись заявления         расшифровка подписи заявителя

«___»________________20__г. __________________  ________________________

        (дата)                       подпись заявления         расшифровка подписи заявителя

«___»________________20__г. __________________  ________________________

        (дата)                       подпись заявления         расшифровка подписи заявителя

«___»________________20__г. __________________  ________________________

        (дата)                       подпись заявления         расшифровка подписи заявителя

_______________________________

    * При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме          «___»____________20__г.

Входящий номер регистрации заявления      __________________________

Выдана расписка в получении документов    «___»____________20__г.

                                         № _____________

Расписку получил                                      «___»____________20__г.

                                          __________________________

                                          (подпись заявителя)

  ____________________________________

           должность, Ф.И.О.

_________________________________________                   ______________________

 должностного лица, принявшего заявление                            подпись