Справка о статусе депутата

Справка

Дана____________________________________________________________________________________________ ,

                                                                                     (фамилия, имя,  отчество)

 дата рождения ____________________________ года,

                                         (число, месяц, год)

в том, что он является _______________________________________________

                                   (указать сведения о статусе депутата и об осуществлении полномочий на непостоянной основе)

(наименование соответствующего представительного органа)

____________________________________________

______________

Глава      ____________________________________________      __________________         ________________

                   (должность)                                                                          (подпись)                     (расшифровка подписи)

МП.

законодательного (представительного)

органа государственной власти или

местного самоуправления

__________________             201___ года

            (дата)

Примечание:

Справка представляется кандидатом в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе