Справка
Дана __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____________________________ года, (число, месяц, год)
в том, что он является _________________________________________________
(указать членство, участие, статус, наименование политической партии
___________________________________________________________________
либо иного общественного объединения, дату регистрации и регистрационный номер
__________________________________________________________________
политической партии либо иного общественного объединения)
___________________________________ _________________________ _________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
МП.
политической партии
(структурного подразделения политической
партии), иного общественного объединения
(структурного подразделения
общественного объединения)
______________ 201___ года
(дата)
Примечание:
Справка представляется кандидатом, указавшим такие сведения в заявлении о согласии баллотироваться.