УТВЕРЖДАЮ
                                      Руководитель _______________
                                      ____________________________
                                      ____________________________
                                       М.П.    Ф.И.О.   (подпись)

                               АКТ
                ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ

г. (с) ________________________         "___"____________ 200__ г.

    На основании приказа от "___"______________ 199__ г. N _______
комиссия в составе:
__________________________________________________________________
                  (должность, фамилия, инициалы)
произвела осмотр автомобиля марки ________________________________
двигатель N ______________, шасси N ______________________________
государственный знак _______________, принадлежащего _____________
__________________________________________________________________
    1. Автомобиль выпуска ____________ года, с начала эксплуатации
отработал _______________  км.  моточасов,  подвергался   среднему
ремонту ___________  раза,  капитальному ремонту ___________ раза.
Со времени предыдущего среднего (капитального)  ремонта  отработал
__________________ км. моточасов.
    2. Наличие инструмента _______________________________________
    3. Процент годности авторезины _______________________________
    4. Общий процент износа автомобиля ___________________________
    5. Автомобиль относится к ____________________________________
    6. Общее техническое состояние автомобиля:
┌───────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Наименование агрегатов    │        Техническое состояние       │
│         и деталей         │                                    │
└───────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
 Двигатель _______________________________________________________
 Сцепление _______________________________________________________
 Система охлаждения ______________________________________________
 Система питания _________________________________________________
 Коробка передач _________________________________________________
 Воздушный насос _________________________________________________
 Передний мост ___________________________________________________
 Задний мост _____________________________________________________
 Система смазки __________________________________________________
 Рессоры _________________________________________________________
 Рулевое управление ______________________________________________
 Тормозная система _______________________________________________
 Крылья и подножки _______________________________________________
 Кабина __________________________________________________________
 Кузов ___________________________________________________________
 Рама ____________________________________________________________
 Электрооборудование _____________________________________________
 Контрольный щиток приборов ______________________________________
 Аккумулятор _____________________________________________________
 Карбюратор ______________________________________________________
 Бензонасос ______________________________________________________
 Фары в сборе ____________________________________________________
 Задний фонарь в сборе ___________________________________________
 Подфарники в сборе ______________________________________________
 Сиденья и спинка ________________________________________________
 Стекла лобовые, боковые, задние _________________________________
 Количество покрышек _____________________________________________
 запасных ________________________________________________________
__________________________________________________________________
    7. Технический паспорт автомобиля N __________________________
    8. Местонахождение объекта ___________________________________
    9. Восстановительная стоимость автомобиля ____________________
    10. Остаточная стоимость автомобиля __________________________
    11. Продажная стоимость автомобиля ___________________________
    Заключение комиссии: а) техническое    состояние    автомобиля
                            позволяет дальнейшую эксплуатацию
                         б) техническое  состояние  автомобиля  не
                            позволяет дальнейшую эксплуатацию
                            ______________________________________
                                     (ненужное зачеркнуть)
Председатель комиссии: ___________________________________________
                               (подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: __________________________________________________
                               (подпись, фамилия и инициалы)
                __________________________________________________
                __________________________________________________
                __________________________________________________