УТВЕРЖДЕНА
                                                     Указом Президента
                                                   Российской Федерации
                                                 от 23 июня 2014 г. N 460

     В___________________________________________________________________
        (указывается наименование кадрового подразделения федерального
             государственного органа, иного органа или организации)

                                 СПРАВКА*(1)
            о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
                          имущественного характера*(2)

Я,_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
                дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;
в случае отсутствия основного места работы (службы) - род
занятий; должность, на замещение которой претендует
гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________________________,
                                      (адрес места регистрации)

сообщаю   сведения  о  доходах,  расходах   своих,   супруги (супруга),несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,
              дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_______________________________________________________________________
  (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
                        (замещаемая) должность)
_______________________________________________________________________
   (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

за   отчетный  период  с  1  января 20__  г. по 31 декабря 20__  г. об имуществе, принадлежащем
_______________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)

на праве собственности,  о вкладах   в   банках,   ценных   бумагах,   об обязательствах имущественного характера по состоянию на"__"_________20  г.

Раздел 1. Сведения о доходах*(3)

N
п/п	Вид дохода	Величина дохода* (руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической и научной деятельности		
3	Доход от иной творческой деятельности		
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)		
7	Итого доход за отчетный период		

_____________________________
* Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения о расходах*(4)
N
п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения*	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:
1)
2)
3)				
2	Иное
недвижимое
имущество:
1)
2)
3)				
3	Транспортные средства:
1)
2)
3)				
4	Ценные бумаги:
1)
2)
3)				

_____________________________
* Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Основание приобретения и источник средств**	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки***:
1)
2)					
2	Жилые дома, дачи:
1)
2)					
3	Квартиры:
1)
2)					
4	Гаражи:
1)
2)					
5	Иное недвижимое имущество:
1)
2)					
_____________________________
*Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
** Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
*** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

N
п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности*	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:
1)
2)			
2	Автомобили грузовые:
1)
2)			
3	Мототранспортные средства:
1)
2)			
4	Сельскохозяйственная техника:
1)
2)			
5	Водный транспорт:
1)
2)			
6	Воздушный транспорт:
1)
2)			
7	Иные транспортные средства:
1)
2)			

_____________________________
* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Остаток на счете** (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств*** (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

_____________________________
* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*** Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*	Местонахождение организации (адрес)	Уставный** капитал (руб.)	Доля *** участия	Основание**** участия	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						

_____________________________
* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*** Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
**** Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Иные ценные бумаги

N
п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость** (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.)_________________________________.

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(5)

N
п/п	Вид* имущества	Вид и сроки** пользования	Основание*** пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

_____________________________
* Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
** Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
*** Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6.2. Срочные обязательства финансового характера*(6)

N
п/п	Содержание обязательства*(1)	Кредитор (должник)*(2)	Основание*(3) возникновения	Сумма обязательства размер обязательства по состоянию на отчетную дату*(4) (руб.)	Условия обязательства*(5)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

_____________________________
*(1) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
*(2) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
*(3) Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
*(4) Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(5) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение 
обязательства гарантии и поручительства.
     
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____"___________20___г .________________________________________________
                            (подпись лица, представляющего сведения)
______________________________________________________________________
               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________
*(1) Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
*(2) Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.
*(3) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
*(4) Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
*(5) Указываются по состоянию на отчетную дату.
*(6) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.