В _________________________________________________________
                                                (наименование территориальной избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации _____________________________
							(фамилия, имя, отчество)
предложенного _________________________________________________
				(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав __________________________________________
				 (наименование участковой избирательной комиссии)

Заявление
	Даю согласие на назначение меня членом ____________________
____________________________________ с правом решающего голоса.
        (наименование участковой избирательной комиссии)
	С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Чувашской Республики «О выборах в органы местного самоуправления в Чувашской Республике», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения _____ _____________ _____, место рождения______________, 
 			(число)         (месяц)		(год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________
______________________________________________________________,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы___________________________________________________,
			(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
__________________________________________________________________,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
опыт работы в избирательных комиссиях ______________________________,
                                                                           (указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются
______________________________________________________________,
(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства ___________________________________________
				(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
_______________________________________________________________,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ____________________.
		(номер телефона с кодом города)					________________
											(подпись)
										________________											 (дата)