Приложение № 3
к Положению о Молодежной избирательной комиссии
при Центральной избирательной комиссии 
Чувашской Республики

СВЕДЕНИЯ 
о кандидате, рекомендуемом для назначения членом 
Молодежной избирательной комиссии при Центральной избирательной комиссии Чувашской Республики

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения __________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. Гражданство _______________________________________________________________

4. Образование _______________________________________________________________
уровень образования

5. Место работы (учебы) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6. Занимаемая должность (род занятий) _________________________________________
_____________________________________________________________________________

7. Субъект выдвижения в состав избирательной комиссии _______________________
_____________________________________________________________________________

8. Участие в подготовке и проведении избирательных кампаний, в общественной работе_________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

9. Принадлежность к политической партии или иному общественному объединению и статус в нем ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10. Адрес места жительства ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________

11. Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, кем 
и когда выдан ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

12. Телефоны: служебный ____________________; домашний ______________________

Дата заполнения ________________________  Личная подпись _____________________