Домашнее насилие (ДН) довольно распространенное явление, характерное для всех стран, культур и слоев общества [8, 14, 25, 31, 47, 49, 53]. Это, в первую очередь, установление контроля над поведением одного из членов семьи: изоляция от семьи и друзей, запреты на получение информации и помощи, самовыражения; психологическое воздействие, вызывающее страх и унижение [4, 5]. Другими формами ДН являются причинение физического вреда членам своей семьи, включая убийства [1], насильственные половые акты и другие виды сексуального принуждения [3]. При этом «агрессия» (насилие) понимается как предумышленное причинение вреда другому человеку, что всегда остаётся насилием, вне зависимости от степени его жестокости, и имеет одни и те же причины [4, 27].

На сегодняшний день нет точных показателей распространенности ДН, что связано со многими трудностями. К субъективным проблемам учета ДН можно отнести частое нежелание жертв насилия обращаться в правоохранительные органы и учреждения здравоохранения, недостаточное знание ими законов и своих прав [8, 14]. Например, белые женщины охотнее сообщают о случаях ДН, чем афро-американки [26], коренное население чаще, чем эмигранты и иностранцы [18]. Наверное, в ряде случаев можно говорить о своеобразной «нормативности» ДН в семье, обусловленной медико-психологическими, социально-психологическими и этнокультуральными факторами [25, 32, 49, 53, 54]. Объективные трудности регистрации ДН связаны с несовершенством системы сбора статистических показателей, отсутствием единого банка (регистра) данных в том или ином регионе и стране в целом. Существенные колебания в регистрации случаев ДН могут быть обусловлены особенностями законодательной базы в стране, подготовленностью врачей [21, 36], наличием валидного и надежного инструмента для идентификации ДН [17], различными критериями, используемыми для его квалификации [27].

По данным учреждений скорой и неотложной медицинской помощи (emergency medical services), около половины граждан США сообщают хотя бы об одном эпизоде ДН в жизни [24], 16,4% – в течение последнего года [19]. В первичном звене здравоохранения (семейной медицине) наблюдаются схожие (55,1%) показатели [13]. 39,5% женщин, прерывающих беременность, делают это вследствие ДН [26]. В наркологической клинике их доля снижается до 37 [15], среди пациентов обычного (нетравматологического) госпиталя – до 26% [33]. У лиц старше 70 лет ДН встречается в 11,9% случаев [48], среди детей – 0,3 случая на 1000 лиц соответствующего возраста [18].

По данным департамента судебной медицины Дании, в 1981-1982 гг. в группе женщин 25-34 лет было зарегистрировано 1,7 случая на 1000 жителей, в 1987-1988 гг. – 2,9, в 1993-1994 гг. – 1,9 [18]. У 12% ДН было квалифицировано как тяжелое, у 6,6 – отмечалось многократно. Другое подобное исследование показало, что в Дании в 1978-1994 гг. от 1,4 до 4,5 из 1000 женщин в возрасте 16-74 лет были жертвами насилия [28]. Наибольшие показатели зарегистрированы в Копенгагене и западных районах страны. Однако данные уступали таковым из других северных стран.

Распространенность случаев ДН в Австралии колебалась от 2,1 до 28% [27]. Существенная разница зависела от дефиниции ДН. Включение в исследование всех случаев эмоционального, физического и сексуального насилия, а не только физические инциденты, приводило к максимальным показателям ДН. В США одна треть женщин в течение жизни хотя бы раз оказывается жертвой ДН [39], в Аргентине их число достигает 50% [36]. Статистика во всех случаях в первую очередь была тесно связана с деятельностью специалистов первичной медицинской сети.

Хотя женщины тоже могут быть агрессивны по отношению к своим партнёрам – мужчинам (мужьям, сожителям), последние всё же более склонны к насилию [17, 19, 26, 36, 39, 43]. По данным Всемирной организации здравоохранения, от 10 до 69% женщин подвергаются разнообразным формам насилия многократно в течение длительного времени [8]. Жертвами внутрисемейных убийств чаще становятся жёны, реже – родители, ещё реже – дети, братья и сёстры [1, 6].

Поводами для реализации агрессивных действий по отношению к партнёршам могут быть неподчинение мужчине или споры с ним, просьбы денег, неприготовленная вовремя пища, отсутствие надлежащей заботы о детях и доме, отказ от половых отношений и, конечно, ревность мужчины и месть за действительные или мнимые обиды, связанные с сексуальной неудовлетворенностью [2, 7]. При этом женщины сами не склонны афишировать жестокие внутрисемейные инциденты: 18-68% из их числа вообще никому об этом не говорят, 22-53 делятся с родственниками и лишь 1-26% женщин склонны заявлять об акте физической агрессии супруга в правоохранительные органы [8].

На реализацию ДН, в частности супружеской агрессии, влияют общественные нормы в отношении равенства мужчины и женщины, семейный анамнез, индивидуальный и социальный статус личности, стрессы и ситуационные факторы [4, 5, 8].

Супружеское насилие обычно процветает в тех странах, в которых культурными традициями закреплено экономическое и сексуальное превосходство мужчин [25, 49, 53, 54]. При этом любое повышение женского статуса в культурно-консервативных регионах значительно обостряет риск супружеского насилия [31]. В арабских (исламских) странах одна из трёх женщин избивается своим мужем, но насилие чаще не раскрывается ни жертвами, ни работниками здравоохранения, ни полицией, так как культурные и религиозные традиции считают супружеское насилие направленным на сохранение чести семьи, актом возмездия в ответ на недостойное поведение жены [14]. В христианских странах традиционные религиозные каноны также поддерживают доминирующую роль мужчины и косвенно оправдывают ДН.

Физическое и сексуальное насилие против женщин Индии и стран Африки поддерживается господствующим положением мужчин и традиционно зависимым положением женщин, несмотря на существующие законы о защите их прав [49]. 30% сельских женщин Уганды подвергаются физической агрессии со стороны своих супругов, при этом 90% из них оправдывают побои [31]. Супружеское насилие из ревности санкционировано в тех культурах Бразилии, мужская честь и женская преданность в которых являются традиционными сценариями супружеских взаимоотношений [54].

Приведённые факты могут натолкнуть на предположение о том, что в цивилизованных, демократических странах наблюдается иное положение. Это не так. Частота супружеского насилия высока и здесь [47]. В США на женщин совершается приблизительно 1,5 млн нападений в год. Причём из 650 000 только 102 000 (15,7%) заявляют об этом: 20% обращаются в кабинет доверия; 30 – лишаются жизни своими партнёрами; лишь в 85% бытовых убийств сразу вызывается полиция [8]. В связи с некомпетентностью и бездействием правоохранительных, религиозных, социальных и медицинских служб насилие часто остаётся безнаказанным, а «право мужчин» использовать силу в отношении своих жён постоянно укрепляется [23].

Следовательно, чем больше у мужчины возможностей проявления своей власти в семье и меньше таких возможностей у его домочадцев, тем более выражено «право» мужа применять силу, если жена и дети не подчиняются его требованиям [4]. Супружеская агрессия в таком случае выступает в качестве «регулятора» внутрисемейных отношений [32].

Согласно другой точке зрения агрессивные действия мужей в отношении своих жён и детей чаще встречаются там, где образовательный, социально-экономический статус мужа ниже, чем у супруги [25]. В типичных случаях семейных убийств констатируется экономический, материальный и служебный упадок главы семьи – убийцы, который чрезмерно озабочен доказательством того, что он действительно является главой семьи, и доказывает этот «факт» агрессивными действиями [4]. Следовательно, снижение социально-экономического статуса мужчины и является потенциальной причиной развития ДН – борьбы за господствующее положение в семье. Низкий доход (бедность) семьи и, как следствие, перенаселённость жилища, общая безнадёжность жизни сами по себе являются факторами внутрисемейной агрессии [8, 19]. Данные обстоятельства не позволяют зависимым членам семьи уйти от «домашнего тирана» и способствуют продолжению ДН [4, 53].

Провоцирующей агрессивные действия мужчин в семье причиной является их привычка злоупотреблять алкоголем либо психоактивными веществами [11, 13, 40]. При этом 43,8% лиц, наносивших побои своим партнёршам, имеют алкогольные проблемы [35]. Они злоупотребляют спиртным, чтобы избавиться от стрессов повседневной жизни, но желаемого результата не достигают, так как спиртное ещё больше повышает эмоциональное возбуждение и вероятность возникновения конфликта [4, 5]. Во многих случаях эта привычка носит семейный характер [15] приводит к частым рецидивам внутрисемейных преступлений [2].

Существует и другая точка зрения, согласно которой алкогольному опьянению приписывают большее значение, чем это есть в действительности, так как между ним и агрессивными действиями нет прямой зависимости [34]. Это ярко прослеживается в тех случаях, когда насилие порождается соперничеством за лидерство в семье; когда жена фактически руководит мужем, чему он, будучи трезвым, не противится, но в состоянии алкогольного опьянения силой пытается утвердить свое главенство в семье и одновременно отомстить за все обиды [4].

Из других факторов, реализующих склонность мужчины нападать на жену и детей, следует выделить прежде всего насилие, процветавшее в родительской семье, в том числе наблюдение за актами ДН [2, 5, 13, 15-17, 42]. Агрессивное поведение, согласно теории А. Бандуры, в детском возрасте копируется и положительно подкрепляется, в последующем уже в собственной семье повторяется и одобряется [4]. Так, формы жестокого поведения передаются из поколения в поколение и формируют цикл ДН [16, 39, 42].

Личностные особенности мужчин, склонных к насилию в семье, также имеют особенности. Такие мужчины инфантильны, зависимы от своей супруги, не приспособлены к жизни, имеют желание пожить за чужой счёт [7]. Они не стремятся к благоустройству жилья, предпочитая перекладывать ответственность на жён, но в то же время с раздражением реагируют на различные неудобства быта или изменения в привычном укладе. Основным мотивом супружеских преступлений таких мужчин является стремление освободиться от психологической зависимости от жены (эквивалента доминировавшей в детстве матери) и связанного с этим чувства страха и вины [1, 6, 29].

Складывается впечатление, что это явно агрессивные по своему характеру люди, но это не так. Существует два совершенно противоположных типа мужчин, прибегающих к насилию в семье: «абсолютно не контролирующие себя агрессоры» и «чрезмерно контролирующие себя агрессоры», первые нападают на своих жён в ответ на сравнительно слабую провокацию, вторые – только после того, как поняли, что их «загнали в угол» [5]. Это в какой-то мере соответствует деструктивной и дефицитарной формам проявления агрессии по Аммону [6]. При деструктивной форме они прямо связаны с личностными факторами, при дефицитарной – провоцируются ситуацией.

В зависимости от целей ДН может подразделяться на эмоциональное (враждебное) и инструментальное: «впадая в ярость, мужья часто бьют жён; … как ради удовольствия от причинения боли, так и утверждая своё доминирование» [4. С. 450]. Личность мужчины, проявляющего враждебный вид агрессии, наиболее ярко представлена в группе лиц, совершивших три и более семейно-бытовых убийства.

Сравнительно более высокую частоту агрессивных проявлений мужчин можно объяснить и тем, что им присуща биологически обусловленная агрессивность [4]. Следовательно, существуют и гендерные причины ДН.

Следующие факторы ДН, действующие на межличностном уровне, – семейные конфликты. Одни авторы считают, что их частота и агрессивность супругов возрастают пропорционально продолжительности брака [55]. Другие полагают, что индикатором физической агрессии в семье являются супружеские разногласия (психологическая агрессия одного из супругов) через полтора года совместной жизни [41]. Третьи отмечают, что любой брак вообще потенциально несчастлив и конфликтен. В каждом жизненном сценарии, который демонстрирует член семьи, есть своя роль, которая в процессе супружеского взаимодействия препятствует удовлетворению глубинных потребностей в силе, власти, любви, признании [10].

Распространённой причиной конфликтов в семьях оказывается когнитивное, эмоциональное и поведенческое несоответствие её членов [10], что хорошо прослеживается в межэтнических браках. Участники семейного конфликта занимают в нём различные позиции, здесь сталкиваются противоположные интересы, мотивы, мораль, разное видение мира и жизненный опыт [1]. Если супруги не пытаются осознать причины конфликтов, дезадаптивное поведение в проблемных ситуациях становится автоматическим: вербальная агрессия одного из супругов в адрес другого порождает ответные реакции, которые обоюдно усиливаются и приводят к физической агрессии включая убийства [4].

Фактором ДН является и более высокая нестабильность внутрисемейных взаимоот–ношений в незарегистрированном браке, в котором уровень конфликтности и агрессивности супругов выше [4]. Убийства женщин своими мужьями в таких семьях происходят чаще [29]. Следовательно, незарегистрированный брак, в отличие от официального, в большей мере создаёт предпосылки для применения мужчиной насилия с целью поставить жену на место, чем для достижения внутрисемейного компромисса [4].

Во многих странах женщины чаще наказывают своих детей, но в тех случаях, когда насилие приводит к серьёзным телесным повреждениям или к смерти, его виновниками чаще оказываются мужчины [8]. К детоубийству склонны лица мужского пола с низким интеллектом, злоупотребляющие психоактивными веществами [20].

Сексуальное насилие над детьми чаще совершают также мужчины, при этом половина сексуальных злоупотреблений в семье – инцест между отцом и дочерью [3, 38]. Этому способствуют доминирующая роль отца, его сексуальная неудовлетворённость, алкоголизация, ригидное распределение семейных ролей, пассивная позиция матери. Стереотипом отношений инцестуозного отца в семье является доминирование через сексуальное насилие, которое снимает чувство некомпетентности в области управления ситуацией в семье и формирует идеального, легко контролируемого сексуального партнёра из ребёнка [3]. Многобрачие и суеверие также могут спровоцировать инцест [38].

Другим фактором является сексуальное насилие, пережитое в детстве [3]. Через механизм «идентификации с агрессором» происходит научение насилию как «нормальному» паттерну поведения, который допускает использование детей в качестве сексуального партнёра [5].

Как правило, преступный инцест совершают лица с низким порогом социальной адаптации, которые не усвоили общественные нормы нравственности, социально отчуждены, не приняты обществом [3]. У них часто отмечаются психические аномалии и агрессивное поведение по отношению к членам своей семьи. Так, лица с низким интеллектом в 50% случаев являются жертвами сексуальной агрессии родственников, в последующем – исполнителями подобных криминальных действий [52].

Одинаково подвержены риску жестокого обращения со стороны своих супругов, взрослых детей и других родственников пожилые мужчины и женщины [21, 48]. Насилие против пожилых довольно распространено и считается «естественным» вариантом повседневных взаимоотношений в семье [37]. Особенно высок этот риск в тех странах, в которых вследствие быстрых социально-экономических изменений ослабевают семейные или общинные связи, всё большее число пожилых лишается помощи, растёт уровень преступности и насилия [8].

Высокий уровень конфликтности отмечается в тех семьях, в которых один из членов беспомощен вследствие преклонного возраста и нарастающего слабоумия. Агрессия пожилых обычно направляется на родственников, проявляющих о них заботу. Она обусловлена страхом, что этот член семьи станет сильнее и приобретёт над ними власть [44]. Но гораздо чаще такие лица сами являются жертвами ДН [22, 48].

Агрессия против родителей обычно представляет собой «возвращение ударов» за обиды, нанесённые детям в детстве [7]. Психоанализ З. Фрейда объясняет эту проблему неразрешённым в детстве Эдиповым комплексом у сыновей либо комплексом Электры у дочерей. Другие авторы считают, что в основе жестокого обращения детей с родителями лежат неспособность родителей к авторитетной позиции и попытка детей заменить некомпетентных в воспитании взрослых [9]. Более глобальной причиной является «взаимное дистанцирование поколений», отчуждённость пожилых и молодых членов семьи и утрата чувства семейной защищённости [8, 10].

Некоторые учёные отмечают совокупность факторов, приводящих к отцеубийству: зависимость сына от родителей, склонность сына к насилию или психические заболевания у него [48], деспотичное поведение отца, ситуации, когда сын вынужден защищать мать [9]. Причинами убийства матери детьми является отсутствие в этих семьях вообще нормальных семейных отношений, немалую роль играет фактор отсутствия отца [7].

Обобщенный социально-психологический портрет семейного убийцы выглядит так: молодой человек, как правило, с низким профессиональным, образовательным и культурным уровнем, для которого семья не имеет значимости, социально отчужденный, ранее уже судимый, злоупотребляющий спиртным, имеющий какую-либо психическую аномалию [7]. Совместная семейная жизнь такого человека и будущей жертвы протекает длительно и конфликтно, неприязненные отношения с течением времени становятся всё более враждебными. Мотивы совершения преступления носят личностный, глубоко скрытый, в том числе для самого субъекта характер [7].

Таким образом, жертвами ДН чаще являются жёны и сожительницы, реже кровные родственники. К факторам реализации внутрисемейной агрессии относятся те, что действуют на уровне социума (культурные, религиозные, социально-экономические), межличностных отношений (семейный анамнез, брачные конфликты), личностных и гендерных особенностей. Во многих случаях наличие психических аномалий само по себе является потенциальным фактором риска ДН [48].

Первоочередная роль в профилактике ДН отводится выявлению и лечению жертв насилия, а также обучению врачей, проводящих лечебные мероприятия [45]. Для качественного распознавания признаков уже свершившегося акта ДН врачам необходима специальная подготовка [36], так как считается, что медицинское вмешательство само по себе прекращает и предупреждает насилие [21].

Основными принципами лечебно-профилактической помощи жертвам насилия являются доступность, своевременность и тактичность [46]. Пострадавшие должны знать, что они не виноваты в случившемся, поэтому на первый план в работе врача любой специальности выдвигается психологическая поддержка [47]. В отдельных случаях развитие эмоциональных и поведенческих нарушений у жертв насилия требует проведения клинического психоанализа [12].

Фактически всем пострадавшим необходимы помощь психиатра и социальная адаптация. Во многих странах существуют специальные центры помощи жертвам домашнего насилия, такие, как Tokyo Metropoliten Women’s Counseling Center в Японии [30]. Поэтому хорошим решением в плане профилактики ДН можно считать образование и расширение сети медико-психологических центров по проблемам семьи, в которых, наряду с психотерапевтами, психиатрами, психологами, состоят и социальные работники, обеспечивающие эмоциональную поддержку и хотя бы частичное решение социально-бытовых вопросов этих семей [10]. Существует необходимость и в юридической поддержке, так как уголовное право играет большую роль в ранней профилактике ДН [50].

Некоторые авторы полагают, что наиболее эффективным подходом в предупреждении рецидивов ДН является лечение обоих супругов, а не только пострадавших, так как в результате улучшается качество жизни всех членов семьи [51]. К форме семейной терапии можно отнести тренинг социальных умений, формирующих у членов семьи способы социально адекватного реагирования в различных ситуациях [5]. В процессе такой терапии предпочтение обычно отдаётся поведенческим методам, в результате которых улучшаются супружеские взаимоотношения, эмоциональное состояние детей, а в семьях, в которых супруг страдает алкогольной зависимостью, повышается мотивация к излечению [40]. Противоалкогольное лечение как женщин [15], так и мужчин, злоупотребляющих спиртным, само по себе значительно снижает риск агрессивных проявлений и ведёт к улучшению взаимоотношений в семье [11].

По данным ВОЗ [8], для предотвращения насилия существуют мероприятия, которые работают на различных уровнях (личности, взаимоотношений, коллективов, в масштабе общества в целом). Однако всё это направлено преимущественно не на первичную, а на вторичную и третичную профилактику насилия, серьёзно страдает оценка эффективности; мероприятиям на личностном и межличностном уровне уделяется больше внимания, чем на уровне коллективов и общества в целом. Многие авторы, изучающие ДН, сходятся в том, что оно является результатом общественных и культурных норм [25, 31, 49, 54]. Поэтому необходимы специальные образовательные программы, направленные на изменение сознания людей и традиционных отношений, терпимо относящихся к ДН [47].

Следовательно, мероприятия по предотвращению ДН должны проводиться на всех уровнях с учётом причин внутрисемейной агрессии. Первичная профилактика является ведущей в системе мероприятий, что требует изменения традиционных представлений об общественном мировоззрении. Учитывая серьёзные последствия ДН, необходимо совершенствовать систему лечебно-диагностической помощи жертвам агрессивных действий, шире внедрять институт семейной медицины и врачей общей практики. При этом обоюдная терапия агрессора и его жертвы повышает эффективность профилактических мероприятий. Подход к профилактике должен быть комплексным и включать в себя психолого-психотерапевтическую, психиатрическую, медико-социальную и юридическую помощь жертвам ДН.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агрессия и психическое здоровье /Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. СПб., 2002. 464 с.

2. Антонян Ю.М., Бородин С.В. Преступное поведение и психические аномалии. М., 1988. 215 с.

3. Антонян Ю.М., Ткаченко А.А., Шостакович Б.В. Криминальная сексология. М., 1999. 464 с.

4. Берковиц Л. Агрессия: Причины, последствия и контроль. СПб., 2001. 512 с.

5. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. СПб., 1999. 352 с.

6. Горшков И.В., Горинов В.В. Расстройства личности и агрессия (Обзор литературы) // Рос. психиатр. журн. 1998. №5. С. 68-73.

7. Горшков И.В., Зулкарнеев Р.М. Тяжкие преступления в семье. М., 1997. 72 с.

8. Насилие и его влияние на здоровье: Доклад о ситуации в мире: Обзор /ВОЗ. М., 2002. 48 с.

9. Тротт Г.Э., Фрайследер Ф.Й. Эмоциональное и физически жестокое обращение детей с родителями // Рос. психиатр. журн. 2000. №1. С. 52-54.

10. Циркин С.Ю., Кулыгина М.А., Бобров А.Е. Диагностика семейных проблем в практике профилактической психиатрии // Соц. и клин. психиатрия. 1996. №2. С. 115-121.

11. Chase K.A., O’Farrell T.J., Murphy C.M. et al. Factors associated with partner violence among female alcoholic patients and their male partners // J. Stud. Alcohol. 2003. Vol. 64. №1.
P. 137-149.

12. Cohen D.J. Enduring sadness. Early loss, vulnerability, and the shaping of character // Psychoanalytic Study Child. 1990. Vol. 45. P 157-178.

13. Coker A.L., Smith P.H., McKeown R.E., King M.J. Frequency and correlates of intimate partner violence by type: physical, sexual, and psychological battering//Am. J. Public. Health. 2000. Apr. Vol. 90 (4).
P. 553-559.

14. Douki S., Nacef F., Belhadj A. et al. Violence against women in Arab and Islamic countries // Arch. Women Ment. Health. 2003. Vol. 6. №3, P. 165-171.

15. Easton C.J., Swan S., Sinha R. Prevalence of family violence in clients entering substance abuse treatment//J. Subst. Abuse Treat. 2000. Jan. Vol. 18 (1). P. 23-28.

16. Ehrensaft M.K., Cohen P., Brown J. et al. Intergenerational transmission of partner violence: a 20-year prospective study // J. Consult. Clin. Psychol. 2003. Vol. 71, №4. P. 741-753.

17. Ernst A.A., Weiss S.J., Nick T.G. et al. Domestic violence in a university emergency department//South Med. J. 2000. Feb. Vol. 93 (2). P. 176-181.

18. Fabricius S., Brink O., Charles A.V. Vold i familien//Ugeskr. Laeger. 1998. Jul. 13. Vol. 160 (29).
P. 4319-4323.

19. Fairchild D.G., Fairchild M.W., Stoner S. Prevalence of adult domestic violence among women seeking routine care in a Native American health care facility//Am. J. Public Health. 1998. Oct. Vol. 88 (10).
P. 1515-1517.

20. Farooque R., Ernst F.A. Filicide: a review of eight years of clinical experience // J. Natl. Med. Assoc. 2003. Vol. 95, №1. P. 90-94.

21. Fisher J.W., Dyer C.B. The hidden health menace of elder abuse. Physicians can help patients surmount intimate partner violence // Postgrad. Med. 2003. Vol. 113, №4. P. 21-24.

22. Flannery R.B. Domestic violence and elderly dementia sufferers // Am. J. Alzheimers Dis. Other. Demen. 2003. Vol. 18, №1. P. 21-23.

23. Fullin K.J., Cosgrove A. Empowering physicians to respond to domestic violence. Wisconsin Med. J. 1992. Vol. 91, №6. P. 280-283.

24. Furbee P.M., Sikora R., Williams J.M., Derk S.J. Comparison of domestic violence screening methods: a pilot study//Ann. Emerg. Med. 1998. Apr. Vol.31(4). P.495-501.

25. Galanti G.A. The Hispanic family and male-female relationships: an overview //J. Transcult. Nurs. 2003. Vol. 14. №3. P. 180-185.

26. Glander S.S., Moore M.L., Michielutte R., Parsons L.H. The prevalence of domestic violence among women seeking abortion//Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 91 (6). P. 1002-1006.

27. Hegarty K., Roberts G. How common is domestic violence against women? The definition of partner abuse in prevalence studies//Aust. NZ. J. Public Health. 1998. Vol. 22 (1). P. 49-54.

28. Helweg-Larsen K., Surensen H.C. Hvad ved vi om omfanget af vold mod kvinder i Danmark? //Ugeskr. Laeger. 2000. Mar 27. Vol. 162 (13). P. 1862-1886.

29. Jane I.L. For better, for worse // Psychologist. 2001. Vol. 14, №11. P. 600.

30. Kamo T., Ujiie Y., Tamura A. Actual situation and social prognosis of women seeking psychiatric care at the emergency hostel of Tokyo Metropolitan Women’s Counseling Center // Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2002. Vol.104. №4, P. 292-309.

31. Koenig M.A., Lutalo T., Zhao F. et al. Domestic violence in rural Uganda: evidence from a community-based study // Bull. World. Health. Organ. 2003. Vol. 81, №1. P. 53-60.

32. Luna A., Ceron M., Osuna E., Banon R. Violence in the family setting. Analysis of mistreatment of minors and women // Acta Medicinae Legalis Socialis. 1990. Vol. 40. P. 173-181.

33. McKenzie K.C., Burns R.B., McCarthy E.P., Freund K.M. Prevalence of domestic violence in an inpatient female population// J. Gen. Intern. Med. 1998. Apr. Vol. 13 (4). P. 277-279.

34. Maffli E., Zumbrunn A. Alcohol and domestic violence in a sample of incidents reported to the police of Zurich City // Subst. Use Misuse. 2003. Vol. 38, № 7. P. 881-893.

36. Mejia R., Aleman M., Fernandez A., Purez S.E. Conocimientos y detecciуn de violencia domйstica por los mйdicos clнnicos//Medicina. 2000. Vol. 60 (5 Pt 1). P. 591-594.

37. Minayo M.C. Violence against the elderly: the relevance of an old health problem // Cad. Saude. Publica. 2003. Vol. 19, №3. P. 783-791.

38. Myers W.C., Brasington S.J. A father marries his daughters: a case of incestuous polygamy // J. Forensic Sci. 2002. Vol. 47, № 5. P. 1112-11126.

39. Nicolette J., Nuovo J. Reframing our approach to domestic violence: the cyclic batterer syndrome// Am. Fam. Physician, 1999. Dec. Vol. 60 (9). P. 2498-2501.

40. O’Farrell T.J., Fals-Stewart W. Alcohol abuse // J. Marital. Fam. Ther. 2003. Vol. 29, №1. P. 121-146.

41. O’Leary K.D., Malone J., Tyree A. Physical aggression in early marriage: prerelationship and relationship effects // J. Consulting &Clinical Psychology. 1994. Vol. 62, № 3. P. 594-602.

42. Owens P.L. Domestic violence: impact on psychiatric medicine // J. South Carolina Medical Association. 1995. Vol. 91, №10. P. 435-438.

43. Porcerelli J.H., Cogan R., West P.P. et al. Violent victimization of women and men: physical and psychiatric symptoms // J. Am. Board. Fam. Pract. 2003. Vol. 16, №1. P. 32-39.

44. Pillemer K., Suitor J.J. Violence and violent feelings: what causes them among family caregivers? // J. Gerontology. 1992. Vol. 47, №4. P. 165-172.

45. Punukollu M. Domestic violence: screening made practical // J. Fam. Pract. 2003. Vol. 52, №7. P. 537-543.

46. Rhodes K.V., Levinson W. Interventions for intimate partner violence against women: clinical applications // JAMA. 2003. Vol. 289, №5. P. 601-605.

47. Robinson E.G. Violence against women in North America // Arch. Women Ment. Health. 2003. Vol. 6, №3. P. 185-191.

48. Ruiz S.A., Altet T.J., Porta M.N. et al. Violencia domestica: prevalencia de sospecha de maltrato a ancianos//Aten. Primaria. 2001. 31. Vol. 27 (5). P. 331-334.

49. Shiva M. Violence against women // Health Millions. 1999. Vol. 25, №1. P. 36-38.

50. Shookhoff A.J. Moving away from an emergency room mentality: an unorthodox view of the judicial role in violence prevention // J. Health Care Poor & Underserved. 1995. Vol. 6, №2. P. 138-143.

51. Stith S.M., Rosen K.H., McCollum E.E. Effectiveness of couples treatment for spouse abuse // J. Marital. Fam. Ther. 2003. Vol. 29, №3. P. 407-426.

52. Strickler H.L. Interaction between family violence and mental retardation / Ment. Retard. 2001. Vol. 39, №6. P. 461-471.

53. Tuesca R., Borda М. Marital violence in Barranquilla [Colombia]: prevalence and risk factors // Gac. Sanit. 2003. Vol. 17, №4. P. 302-308.

54. Vandello J.A., Cohen D. Male honor and female fidelity: implicit cultural scripts that perpetuate domestic violence // J. Pers. Soc. Psychol. 2003. Vol. 84, №5. P. 997-1010.

55. Wha-soon B.A. Study on the prevention of partner violence and countermeasures against domestic violence // Womens Stud. Forum. 1994. Vol. 10. P. 148-171.

В конце 80-х годов XX века органы управления здравоохранением страны на всех уров-нях осознали, что наращивание стационарной медицинской помощи в годы советской власти было стратегической ошибкой. Поэтому с 90-х годов прошлого века происходят сокращение и реструктуризация коечного фонда, развивается амбулаторно-поликлиническая помощь. В 1992 г. в Российской Федерации (РФ) на 10000 человек приходилось 130,7 койки [5], а в 2002 г. их стало 106,8 [11], в Чувашской Республике (ЧР) – соответственно 126,1 и 109,9 [15, 31]. В настоящее время получили развитие стационарзаменяющие технологии и круглосуточные стационарные койки переводятся в разряд дневного пребывания. Только за 2002 г. в РФ количество коек круглосуточного пребывания сократилось на 34 тыс. [11], а общая численность коек дневных стационаров составила 81130. В ЧР за годы реорганизации к 2002 г. в разряд дневного пребывания переведено 820 коек [2]. При амбулаторно-поликлинических учреждениях республики было развернуто 75 дневных стационаров на 661 койку, при стационарах их число составило 1382 [31]. Наметившиеся тенденции будут развиваться и в дальнейшем [4, 12, 13, 32], так как амбулаторно-поликлиническая помощь существенно дешевле, чем стационарная. Так, на 2004 г. в РФ в среднем на душу населения выделено 3059,9 рубля, из которых 1462,1 (47,8%) – на стационарную помощь и только 816,7 (26,7%) – на амбулаторно-поликлиническую [16], хотя до 70% больных начинают и заканчивают лечиться амбулаторно [8].

В условиях реформирования всей системы здравоохранения РФ, когда акцент переносится на амбулаторно-поликлиническую помощь, все большую роль играет первичная медико-санитарная (социальная) помощь (ПМСП) населению, как инструмент достижения цели деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – «Здоровье для всех» [23]. С этих позиций в оказании ПМСП заметное место отводится врачу общей практики (ВОП) и семейному врачу (СВ). Существующая в стране система оказания амбулаторно-поликлинической помощи превратила участкового терапевта во врача-диспетчера, который до 52 обратившихся к нему пациентов направляет к специалистам [9], в том числе 75% в целях лечения и 25 – для консультации.

Однако идея ВОП/СВ до сих пор во многом остается неясной как для населения, так и для медицинских работников, что служит, наряду с другими причинами (взаимоотношение ВОП/СВ и стационара, поликлиники [14], экономическая самостоятельность ВОП/СВ [37, 38], отношение ВОП/СВ и узких специалистов, диспропорция в структуре медицинского персонала, несовершенство нормативно-правовой базы [22] и т.д.), препятствием в её развитии. Существующая система оценки количества и качества работы ВОП/СВ не всегда позволяет реализовать потенциал общеврачебной практики [10], а официальные документы и приказы Минздрава России не всегда способствуют дифференциации этих специальностей (должностей).

В отечественном здравоохранении термин СВ впервые появился во второй половине 80-х годов прошлого века, когда было принято постановление Совета Министров СССР №1318 от 19.11.87 г. «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года», в котором было записано, что необходимо проводить линию на постепенный переход к оказанию медицинской помощи по принципу СВ [17]. В целях выполнения этого постановления был издан приказ Минздрава СССР №12841 от 08.12.87 г. «О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики» так появился термин «врач общей практики».

В дальнейшем приказом Минздрава РФ № 233 от 26 августа 1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу общей практики (семейного врача)» [19] утверждены (приложение 2) Положение о ВОП (СВ) и определение этих специальностей: ВОП – специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. ВОП, оказывающий первичную многопрофильную помощь семье, независимо от возраста и пола пациентов, является СВ. С одной стороны, в приказе дается разное толкование ВОП и СВ, с другой – этим же приказом в номенклатуру врачебных специальностей в учреждениях здравоохранения включается специальность – ВОП (СВ), и новая должность специалиста – ВОП (СВ), которые в приказе идут одной строкой, без дифференциации, и создается впечатление о полной идентичности этих специальностей и должностей.

В 1993 г. вводятся в действие «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (постановление Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г.) [18], в статье 59 дается определение СВ как врача, прошедшего специальную многопрофильную подготовку по ПМСП и оказывающего медицинскую помощь всем членам семьи независимо от пола и возраста. В статье 22 Основ записано, что «семья по договоренности всех ее совместно проживающих совершеннолетних членов имеет право на выбор семейного врача, который обеспечивает ей медицинскую помощь по месту жительства». В статье 38 дается разъяснение, что входит в ПМСП в РФ, но при этом в Основах нет даже упоминания о ВОП.

В трактовке рассматриваемых специальностей (должностей) нет существенной разницы в последующих документах [20, 21, 23-26]. Так, в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной постановлением Правительства Российской Федерации №1387от 05.11.97 г. «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», разъяснено, что ПМСП – основное звено в оказании медицинской помощи населению и необходимо дальнейшее развитие института ВОП/СВ [26]. В приказах Минздрава РФ №142 от 29.04.98 г. «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию» и № 463 от 30.12.99 г. «Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная практика)» [21] специальности ВОП и СВ идут по одной позиции и названные документы не делают разницы между ними. Аналогичное положение сохраняется и в приказе Минздрава РФ № 337 от 27.08.99 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» [20], где в приложении 1 (перечень специальностей специалистов с высшим медицинским образованием) ВОП и СВ идут под одним и тем же кодом (040110), а в приложении 2 (перечень соответствия врачебных специальностей должностям специалистов) по одной строке (строка 36). В приказе Минздрава РФ №350 от 20.11.02 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» дается общее определение ВОП/СВ:ВОП (СВ) – это врач, прошедший специальную последипломную многопрофильную подготовку по оказанию ПМСП пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста».

Таким образом, до сих пор юридически не оформлена квалификация специалиста по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» – ВОП (СВ), а в отраслевых нормативных документах отражены только специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» и должность ВОП (СВ) [34].

Между тем сравнительный анализ характеристик ВОП и СВ выявляет различия в их моделях. Существенным и наиболее значимым отличием между ВОП и СВ является то, что ВОП оказывает медицинскую помощь взрослым пациентам по широкому кругу специальностей, а у СВ к функции ВОП добавляются еще и функциональные обязанности педиатра. Прообразом СВ в истории медицины и здравоохранения России является земский врач конца XIX века, когда педиатрия только начала выделяться из клинической медицины в самостоятельную дисциплину. И как считают некоторые специалисты [36], «модель ВОП является переходной моделью в ходе реформирования первичного звена, конечный целью которого является внедрение модели СВ» в муниципальную систему здравоохранения. Вместе с тем в научной литературе [1, 3, 6-8, 14, 28, 29, 37] в трактовке специальностей (должностей) ВОП и СВ отмечается существенная разница. В международной практике термины ВОП и СВ являются идентичными [33, 35]. В наших условиях при переходе участкового врача (терапевта, педиатра) к ВОП и семейной практике эти понятия отличаются.

СВ – это высокопрофессиональный специалист, который в одном лице является терапевтом, педиатром и гериатром. Он должен владеть нужным объемом знаний и навыками по этим специальностям, а также в узких дисциплинах; должен быть специалистом, способным решать личные и социальные проблемы семьи; подготовлен для ведения научно-исследовательской работы по проблемам и задачам семейной медицины, а также для педагогической и социальной деятельности [33, 35]. Обширно поле его деятельности в области предоставления медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, скрининга, мониторинга и устранения факторов риска и вредных привычек у членов семьи.

ВОП оказывает ПМСП пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, профилактическую, лечебную, неотложную, реабилитационную медико-социальную помощь по широкому кругу заболеваний, прежде всего, взрослому населению [23].

Не на всех территориях целесообразно переходить к единой системе. СВ особенно нужен в сельской местности и в удаленных районах, где во врачебных амбулаториях и сельских участковых больницах нет узких специалистов (педиатров, акушеров-гинекологов и др.) и консультативно-диагностических подразделений. ВОП наиболее целесообразно вводить в городах, где достаточно хорошо развита сеть детских поликлиник и женских консультаций, в поликлиническом отделении больниц имеются врачи узких специальностей и возможна организация работы в условиях групповой практики.

В Чувашии реформирование амбулаторно-поликлинической помощи и, соответственно, ПМСП с 2003 г. идет в рамках проекта «Техническое содействие реформе здравоохранения Российской Федерации» под патронажем Международного банка реконструкции и развития, который выделяет 10 млн долларов США [2, 27, 30].

Активный процесс реформирования системы здравоохранения ЧР начался в 1994 г. в рамках Комплексной программы развития здравоохранения республики, с 1998 г. – в соответствии с Концепцией развития здравоохранения ЧР [27, 30, 31]. Все проекты и программы работают в едином русле. К концу 2003 г. в республике функционировало 200 офисов ВОП, 80% работают в сельской местности. Первые 18 офисов открыты при международном содействии и полностью оснащены канадским оборудованием, в дальнейшем офисы организовывались силами органов управления здравоохранением республики. К 2010 г. предполагается открыть 600 офисов ВОП/СВ и обеспечить потребность республики в подобных учреждениях. В рамках промежуточного этапа до 2005 г. в каждом административном районе и городах Чувашии предполагается открыть не менее четырех офисов.

Общеврачебная практика в республике осуществляется в нескольких формах. В сель-ских районах на базе сельских врачебных амбулаторий преимущественно в виде индивидуальной практики [2, 27]. Групповая практика представлена в крупных сельских врачебных амбулаториях и участковых больницах. Отделения ВОП функционируют в составе крупных городских поликлиник.

Таким образом, создание институтов ВОП и СВ позволит реализовать принцип инте-грального ведения пациента, совершенствовать ПМСП населению, внедрить наиболее эффективные и экономические формы медицинской помощи и успешно реформировать всю систему здравоохранения в целом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев А.А. Факторы, препятствующие внедрению общей врачебной практики в регионах России // Здравоохр. РФ. 2003. №3. С. 50.

2. Актуальные вопросы сельского здравоохранения и пути их решения в Чувашской Республике: Интервью министра здравоохранения ЧР Суслоновой Н.В. //Здравоохр. 2003. №11. С. II-VI.

3. Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В. Особенности развития общей практики (семейной медицины) в Европе //Здравоохр. 2003. №12. С. 61-67.

4. Вялкова Г.М. Анализ реализации программы государственных гарантий в Российской Федерации в 2002 году на основании сведений статистической формы №62 // Экон. здравоохр. 2003. №11-12. С. 5-15.

5. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 году. М., 1993. С. 108-109.

6. Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины // Экон. здравоохр. 2002. №5-6. С. 21-24.

7. Денисов И.Н., Иванов А.И. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для Центрального федерального округа // Экон. здравоохр. 2003. №1. С. 5-10.

8. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития // Здравоохр. 2003. №12. С. 15-22.

9. Козлитин В.М., Демченкова Г.З. Семейный врач в амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению // Сов. здравоохр. 1988. №9. С. 7-12.

10. Куликов О.А. Медицинская экспертиза и взаимоотношения с бюджетодержателями в деятельности врача общей практики // Здравоохр. РФ. 2001. №3. С. 54-55.

11. Михайлова Л.А. Ресурсы здравоохранения и отдельные показатели деятельности учреждений здравоохранения Российской Федерации в 2002 году // Глав. мед. сестра. 2003. №10. С. 31-33.

12. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению // Здравоохр. 2003. №6. С. 12-23.

13. Общая врачебная (семейная) практика в системе первичной медико-санитарной помощи / И.Н. Денисов, А.И. Иванов, Л.А. Берестова и др. // ПСГ и ИМ. 1996. №5. С. 15-20.

14. Оптимизация модели развития службы врача общей практики / О.П. Щепин, В.К. Овчаров, Р.В. Коротких и др. // ПСГ и ИМ. 1997. №4. С. 3-6.

15. Охрана здоровья в Чувашской Республике: Стат. сб. / МЗ ЧР. Чебоксары, 1993. С. 152-181.

16. Оптимальные расчетные показатели финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2004 год // Здравоохр. 2003. №8. С. 20-37.

17. Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года //Сов. здравоохр. 1988. №3. С. 3-26.

18. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93г. №5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 19.08.1993 г. №33.

19. О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача): Приказ МЗ РФ от 26.08.1992. №237. М., 1992. 67 с.

20. О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации: Приказ МЗ РФ от 27.08.99г. №337 //Здравоохр. 2000. №1. С. 78-85.

21. Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная) практика»: Приказ МЗ РФ от 30.12.99 №463 //Здравоохр. 2000. №3. С. 126-143.

22. О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации: Приказ Минздрава России от 03.07.02г. №210 //Здравоохр. 2002. №9. С. 83-95.

23. О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации: Приказ Минздрава России от 20.11.02. №350 //Глав. мед. сестра. 2003. №7. С. 49-61.

24. О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики: Приказ Минздрава России от 21.03.03г. №112 //Здравоохр. 2003. №12. С. 118-119.

25. Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача): Приказ Минздрава России от 12.08.03 г. №402 //Здравоохр. 2003. №12. С. 123-127.

26. О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации: Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97г. №1387 // Рос. газ. 1997. 19 нояб.

27. Сельское здравоохранение в Чувашской Республике //Здравоохр. 2004. №3. С. 177-180.

28. Семейная медицина в России: состояние, проблемы и перспективы развития /И.Н. Денисов, А.И. Иванов, О.В. Андреева и др. //Здравоохр. 2002. №6. С. 15-17.

29. Сквирская Г.П. О проекте государственной программы «Семейная медицина» //Здравоохр. 2000. №2. С. 5-8.

30. Сохранить и укрепить здоровье в Чувашии поможет семейный врач: Интервью министра здравоохранения ЧР Суслоновой Н.В. //Здравоохр. 2003. №12. С. 73-77.

31. Статистика здоровья населения и здравоохранения Чувашской Республики в 2002 году /МЗ ЧР. Чебоксары, 2003. С. 105-152.

32. Статистические материалы //Здравоохр. РФ. 2002. №5. С. 39-51.

33. Стукалова Т.И., Сквирская Г.П. Формирование института врача общей практики (семейного врача) как основа реформы первичной медицинской помощи и перехода к системе единого лечащего врача //Здравоохр. 2001. №3. С. 12-18.

34. Финансирование общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования: Метод. рекомендации /Сост.: И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, А.И. Иванов и др. // Здравоохр. 2004. №3. С. 151-175.

35. Хальфин Р.А., Денисов И.Н., Андреева О.В. и др. Семейная медицина – основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации // Экон. здравоохр. 2002. №3. С. 64-68.

36. Чернухина О.Б. Новая организационная модель в муниципальной системе здравоохранения - модель врача общей практики //Экон. здравоохр. 2003. №9. С. 9-13.

37. Щепин О.П., Овчаров В.К. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом //Здравоохр. РФ. 2001. №5. С 3-5.

38. Щепин О.П., Овчаров В.К. Научные и организационные предпосылки развития службы врача общей практики в Российской Федерации //ПСГЗ и ИМ. 2000. №5. С. 22-27.

Канадское Бюро международного развития (CIDA) в 2000 г. приступило к осуществлению проекта технического сотрудничества с Министерством здравоохранения (МЗ) Чувашской Республики (ЧР) – канадско-чувашского проекта реформы здравоохранения. Его цель помочь республике в создании и реализации планов реструктуризации системы здравоохранения с учетом имеющегося международного опыта и конкретных особенностей Российской Федерации (РФ), включая законодательство, экономические и социальные условия. В течение двух лет консультанты по вопросам здравоохранения из Канады посещали ЧР и выработали свои рекомендации и подходы, направленные на повышение результативности и эффективности системы здравоохранения. К тому времени Чувашия была выбрана одним из двух пилотных регионов для участия в крупном проекте Всемирного банка по реализации рефор-мы здравоохранения.

В феврале 2002 г. в республику прибыл советник по канадско-чувашскому проекту реформы здравоохранения. Его профессиональная карьера в Канаде складывалась из множества различных направлений работы как в частном, так и в общественном секторе, включая деятельность федерального министра здравоохранения. МЗ ЧР полагало, что его колоссальный опыт и знания помогут коллегам из ЧР. Первым заданием, потребовавшим девять месяцев напряженной работы, было составление стратегического плана. Всемирный банк высоко оценил созданный документ, соответствовавший международным требованиям и отвечавший интересам ЧР.

Ключевым компонентом плана являлся новый подход с акцентом на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), подразумевавший введение в республике системы общеврачебной практики (ОВП). Подход состоял в том, что врач общей практики (ВОП), или семейный врач будет играть главную роль в обеспечении комплексной медицинской помощи, включая профилактику, а для подавляющего большинства граждан он станет первым контактом при обращении за медицинской помощью. В плане уточнялись также предстоящие преобразования на уровне стационаров, диагностических подразделений, служб скорой помощи. Стало очевидным, что необходимы новые подходы к финансированию и решению назревших кадровых вопросов. Большое внимание уделялось вопросам информирования и вовлечения общественности в работу по реформированию.

К декабрю 2002 г. подготовлена вторая версия плана. Реализация намеченных преобразований началась задолго до получения средств Всемирного банка. Офисы ОВП открывались в городах и районах ЧР. Финансовая поддержка, оказанная канадско-чувашским проектом, позволила организовать 18 первых офисов и оснастить их всем необходимым.

К середине 2004 г. в ЧР работало более 200 ВОП. Они прошли специальную подготовку оказания ПМСП населению. Канадско-чувашский проект близился к завершению, и CIDA выразило согласие продолжить работу в ЧР по вопросам политики и управления здравоохранением под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Как приоритетное направление выделили развитие ПМСП, для которой особенно важны вопросы профилактики и укрепления здоровья. В соответствии с философией ВОЗ «Здоровье для всех» необходимо было объединить усилия всех секторов, чья деятельность влияет на здоровье как отдельных граждан, так и всего населения в целом, с тем чтобы они общими усилиями решали поставленные проблемы на уровне своих сообществ. Для этой цели при поддержке Президента ЧР, Кабинета Министров и МЗ ЧР в каждом районе были созданы межведомственные профилактические советы, которые включали представителей не только сектора здравоохранения, но и образования, физкультуры и спорта, социальных служб, а в некоторых случаях - министерств транспорта и экономического развития. Их первой задачей являлось создание комплексного профиля здоровья своего сообщества, плана его развития, с выделением приоритетных направлений работы и конкретных практических шагов по их реализации.

Города Чебоксары и Новочебоксарск завершили создание комплексных профилей здоровья осенью 2003 г., представив их широкой общественности. Впоследствии ими начата работа по созданию муниципальных планов развития здоровья. Весной 2004 г. города были приняты в национальную российскую сеть здоровых городов. В течение последних полутора лет особое внимание уделялось обучению руководящих работников здравоохранения планированию, финансированию, управлению кадрами, связям с общественностью. В качестве технического компонента мероприятий проведены семинары по доказательной медицине, системам оплаты, службам дневных стационаров. Некоторым руководящим работникам была предоставлена возможность посетить международные конференции и побывать за рубежом. В частности, в Канаде они наглядно познакомились с системой оказания медицинской помощи, увидели то, что можно применить в ЧР. В течение ближайших месяцев будет организовано обучение членов вневедомственных советов по вопросам укрепления здоровья населения на уровне своих сообществ.

Успех всех мероприятий зависит от труда большого числа людей. Особую признательность следует выразить министру здравоохранения ЧР Н.В. Суслоновой, которая всегда активно поддерживала новые идеи, стремилась повысить качество системы здравоохранения республики. Большой вклад внесли заместители министра Н.В. Макарова, И.Ю. Лисенкова. Работу дирекции реформы здравоохранения умело осуществляли Т.Г. Богданова, С.И. Ананьева и В.Э. Бариева. Большую помощь оказывали начальники Управления здравоохранения г. Чебоксары Д.С. Марков и г. Новочебоксарск В.А. Жвакин. Результаты работы оказались успешными благодаря участию советника и переводчика проекта С.В. Волкова.

Конечно, предстоит еще очень много работы. Но Чувашия может гордиться своим лидерством в вопросах преобразований системы здравоохранения, повышения его качества и обеспечения финансовой устойчивости. Это непростая задача. Результаты работы не обманули наши ожидания. Система здравоохранения ЧР станет еще более эффективной и результативной, если будет понимание необходимости здорового образа жизни, признания и должного вознаграждения работников здравоохранения за их неоценимый вклад в дело укрепления здоровья населения.

ПРЕЗИДЕНТ Н. ФЕДОРОВ: "ЧУВАШИЯ ДОЛЖНА СТАТЬ ПЕРВЫМ РЕГИОНОМ РОССИИ, ПОБЕДИВШИМ ТУБЕРКУЛЕЗ"

30 августа в Доме Правительства состоялась встреча Президента Чувашской Республики Николая Федорова с представителями Всемирной организации здравоохранения, Американского агентства международного развития, Центра по контролю заболеваемости (США).

Во встрече приняли участие Председатель Кабинета Министров Чувашской Республики Сергей Гапликов, министр здравоохранения Чувашской Республики Нина Суслонова, министр труда, социальной и демографической политики Чувашской Республики Валерий Андреев, и.о. начальника Управления исполнения наказания Российской Федерации по Чувашской Республике Владислав Никифоров, руководитель отдела здравоохранения Американского агентства международного развития (ААМР) Бетси Браун, менеджер программ отдела здравоохранения ААМР Никита Афанасьев, координатор программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе с туберкулезом по Российской Федерации Дмитрий Пашкевич, советник по здравоохранению департамента по борьбе с туберкулезом Центра по контролю заболеваемости (США) Густаво Акино, ассистент программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом по РФ, ответственный по Чувашской Республике Ростислав Митрофанов.

В ходе встречи были подведены итоги реализации программы «Организация раннего выявления и лечения больных туберкулезом в Чувашской Республике на 2002-2004 годы». За 2002-2003 гг. и первое полугодие 2004 г. прошли специальную подготовку около 500 медицинских работников Чувашии. 29 июля на базе Республиканского противотуберкулезного диспансера была открыта микробиологическая лаборатория, оснащенная уникальным современным оборудованием. Наблюдается положительная динамика по ряду показателей. В частности, 80% впервые выявленных больных достигли выздоровления, общая заболеваемость населения республики снизилась почти на 17%, заболеваемость детей и подростков - на 19,6% и 50,4%. Смертность от туберкулеза в учреждениях Управления исполнения наказаний снизилась в 6 раз. «За этими цифрами я вижу надежду на исторический перелом в решении проблемы туберкулеза для всей России на примере Чувашии. Впереди у нас более важные задачи - стать первым регионом нашей страны, в котором будет полностью покончено с туберкулезом», - отметил Президент Чувашии. Глава нашей республики выразил признательность представителям международных организаций за их подвижническую гуманитарную миссию и предложил организовать презентацию результатов проекта министру здравоохранения и социального развития Российской Федерации Михаилу Зурабову.

Международные эксперты отметили, что в Чувашии достигнуты значительные результаты в борьбе с туберкулезом. «За два года республика вплотную приблизилась к тем параметрам, которые определены ВОЗ для успешной стратегии борьбы с этим заболеванием - это выздоровление 85 % впервые выявленных больных. Сейчас в Чувашии этот показатель составляет 80%», - сказал Дмитрий Пашкевич.

Соглашения по реализации совместных программ международных организаций и правительства Чувашии будут пролонгированы до 2008 года. Впереди - разработка конкретных действий в рамках второго этапа проекта. При этом, заметили эксперты, особое внимание следует обратить на социальную поддержку больных туберкулезом, обеспечение больных всеми необходимыми медикаментами и финансирование бесплатного проезда на консультации и лечение. Президент Николай Федоров подчеркнул, что эти моменты будут учтены в бюджете республики, несмотря на то, что финансирование по аналогичным федеральным программам постепенно сокращается.