Приложение
к Порядку и условиям
предоставления ежемесячной
денежной выплаты
семьям в случае рождения
(усыновления) третьего ребенка
или последующих детей

                           Начальнику отдела ____________________________
                                                 (наименование отдела)
                           ______________________________________________

                           казенного   учреждения   Чувашской  Республики
                           "Центр    предоставления   мер      социальной
                           поддержки"   Министерства   здравоохранения  и
                           социального развития Чувашской Республики
                           от ___________________________________________
                               (фамилия (в скобках фамилия, которая была
                                             при рождении),
                           _____________________________________________,
                                имя, отчество (в случае, если имеется)
                           пол _____________________, __________________,
                                 (женский, мужской)     (дата рождения)
                           документ, удостоверяющий личность ____________
                                                           (наименование,
                           ______________________________________________
                                    серия и номер документа,
                           _____________________________________________,
                                  кем и когда выдан, дата выдачи)
                           страховой номер индивидуального лицевого счета
                           (СНИЛС) (при наличии) _______________________,
                           постоянно проживающей(его) по адресу: ________
                           ______________________________________________
                           ______________________, телефон ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
             о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в связи с рождением
(усыновлением) (нужное подчеркнуть) _____________________________________
                                        (указать очередность рождения
                                           (усыновления) ребенка)
ребенка ________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
________________________________________________________________________.
                      дата рождения (усыновления)

     Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления):

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) | Дата рождения

     Настоящим заявлением подтверждаю, что:
     родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________,
                                                     (не лишалась(ся),
                                                        лишалась(ся) -
                                                       указать нужное)
     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против
личности, в отношении своего ребенка (детей) ___________________________.
                                              не совершала (не совершал),
                                                совершала (совершал) -
                                                   указать нужное)

     Ежемесячную   денежную  выплату  прошу перечислять на лицевой счет N
______________________________________, открытый в ______________________
                                                   (наименование и номер
_______________________________________________, через почтовое отделение
          кредитной организации)
___________________________________________ (указать нужное).

     В соответствии  со   статьей  9  Федерального закона "О персональных
данных" даю свое согласие _______________________________________________
                           (наименование отдела КУ "Центр предоставления
________________________________________________________________________,
         мер социальной поддержки" Минздравсоцразвития Чувашии)

а    также    Минздравсоцразвития  Чувашии на автоматизированную, а также
без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных
данных  в  целях предоставления ежемесячной денежной выплаты, а именно на
совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального
закона  "О  персональных данных", со сведениями, представленными мной для
реализации  права  на  ежемесячную  денежную  выплату. Настоящее согласие
дается  на период до истечения сроков хранения соответствующей информации
или    документов,    содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
     Согласие    может   быть  отозвано  мною  путем  подачи  письменного
заявления в адрес ______________________________________________________,
                       (наименование отдела КУ "Центр предоставления
________________________________________________________________________,
        мер социальной поддержки" Минздравсоцразвития Чувашии)
а также Минздравсоцразвития Чувашии.

     Обо  всех  изменениях,  влекущих  за  собой изменение в назначении и
предоставлении  ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить в течение
14 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.
     Об    ответственности    за   представление  недостоверных  сведений
предупреждена (предупрежден).

     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1. _________________________________________________________________
     2. _________________________________________________________________
     3. _________________________________________________________________
     4. _________________________________________________________________
     5. _________________________________________________________________

____________________                           __________________________
      (дата)                                       (подпись заявителя)

                   Заполняется в случае подачи заявления
                          уполномоченным лицом
     ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
_________________________________________________________________________
              уполномоченного лица и адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
     (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность
                         уполномоченного лица,
_________________________________________________________________________
                           кем и когда выдан)
Полномочия уполномоченного лица подтверждены ____________________________
                                                 (указать наименование
________________________________________________________________________.
 и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)                     (Ф.И.О.)

регистрационный номер заявления | принял
| дата приема заявления | подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------
                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)                     (Ф.И.О.)

регистрационный номер заявления | принял
| дата приема заявления | подпись специалиста