Приложение №2
|
к Административному регламенту администрации Вурнарского городского поселения Чувашской Республики по предоставлению муниципальной услуги «Постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях» |
Вх. №____ от __________ Главе администрации Вурнарского городского поселения
|
|
Фамилия___________________________
Имя_______________________________
Отчество__________________________
действующий (ая) в интересах
(для граждан, действующих по
доверенности)
Фамилия__________________________
Имя _____________________________
Отчество_________________________
Адрес регистрации________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Адрес факт. проживания___________
_________________________________
тел. ____________________________
сот. тел. _______________________
Адрес для отправления корреспонденции
_________________________________
_________________________________
паспорт гражданина РФ____________
_________________________________
_________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан) |
Заявление
Прошу принять меня составом семьи ___________________на учет граждан
(указать количество человек)
в качестве нуждающихся в жилых помещениях, в связи с _______________
____________________________________________________________________
(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность
площадью жилого помещения
____________________________________________________________________
на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении,
не отвечающем установленным
____________________________________________________________________
для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении,
занятом несколькими семьями,
____________________________________________________________________
в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой
заболевания, при которой совместное проживание невозможно)
по следующей категории
____________________________________________________________________
(малоимущий, категория детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, участники ликвидации аварии на ЧАЭС, переселенцы
с Крайнего Севера)
Состав моей семьи:
1. Заявитель _______________________________________________________
(ФИО полностью, месяц, год рождения, с какого времени проживает)
____________________________________________________________________
2. Супруг(а)
____________________________________________________________________
(ФИО полностью, число, год рождения, с какого времени проживает)
3. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,
с какого времени проживает)
4.____________________________________________________________________
(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,
с какого времени проживает)
5.____________________________________________________________________
(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,
с какого времени проживает)
6.____________________________________________________________________
(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,
с какого времени проживает)
7.____________________________________________________________________
(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,
с какого времени проживает)
8.____________________________________________________________________
(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,
с какого времени проживает)
9.____________________________________________________________________
(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,
с какого времени проживает)
10.____________________________________________________________________
(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,
с какого времени проживает)
К заявлению прилагаю документы согласно описи.
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами власти всех наших персональных данных в целях признания нас нуждающимися в жилых помещениях, на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов, в том числе о совершении сделок с жилой недвижимостью за последние пять лет.
Мы предупреждены, что в случае: 1) признания нас нуждающимися в жилых помещениях мы будем обязаны при изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость предоставления жилого помещения отпадает, проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений; 2) выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для признания нуждающимися в жилых помещениях, мы будем сняты с жилищного учета в установленном законом порядке. А также предупреждены об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Подписи дееспособных членов семьи:
______________________/____________________________
______________________/____________________________
______________________/____________________________
______________________/____________________________
______________________/____________________________
______________________/____________________________
______________________/____________________________
"_____"__________20___г.
Подпись заявителя ________________/_______________________________
Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов ____________________