Администрация
                                                   города Новочебоксарска
                                                     Чувашской Республики

                               от кого: _________________________________
                                        (наименование застройщика (Ф.И.О.
                                             - для граждан, полное
                               __________________________________________
                                    наименование организации - для
                                          юридических лиц),
                               __________________________________________
                                         его почтовый адрес;
                               __________________________________________
                                  ИНН; юридический и почтовый адреса;
                               __________________________________________
                                     Ф.И.О. руководителя; телефон;
                               __________________________________________
                                банковские реквизиты (наименование банка,
                                            р/с, к/с, БИК))

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию __________________
_________________________________________________________________________
          (наименование объекта капитального строительства)
_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу __________________________________________
                                (город, улица, номер дома и кадастровый
_________________________________________________________________________
                            номер участка)

Право на пользование землей закреплено __________________________________
                                             (наименование документа)
_____________________________________ от "___" ____________ г. N ________

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________
                                                            (наименование
_________________________________________________________________________
      проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
_________________________________________________________________________
номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
_________________________________________________________________________

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________
                                                           (наименование
_________________________________________________________________________
         документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
N ______________________________________ от "___" ____________________ г.

Положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы
_________________________________________________________________________
            (наименование органа, выдавшего заключение,
                N _____ от _____________________ г.)
_________________________________________________________________________

Заключение отдела Госстройнадзора _______________________________________
_____________________________________ от "___" ____________ г. N ________
  (наименование органа, выдавшего
            заключение)

распорядительный документ об утверждении проектной документации
_____________________________________ от "___" ____________ г. N ________
 (наименование органа, утвердившего
               проект)

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически	
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объем - всего	куб. м			
в том числе надземной части	куб. м			
Общая площадь	кв. м			
Площадь нежилых помещений	кв. м			
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м			
Количество зданий, сооружений	шт.			
2. Объекты непроизводственного назначения	
2.1 Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)	
Количество мест				
Количество помещений				
Вместимость				
Количество этажей				
в том числе подземных				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъёмники	шт.			
				
Инвалидные подъёмники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели				
2.2 Объекты жилищного фонда	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м			
Количество этажей	шт.			
в том числе подземных				
Количество секций	секций			
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:	шт./кв. м			
1-комнатные	шт./кв. м			
2-комнатные	шт./кв. м			
3-комнатные	шт./кв. м			
4-комнатные	шт./кв. м			
более чем 4-комнатные	шт./кв. м			
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъёмники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели				
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства, в соответствии с проектной документацией:	
Тип объекта				
Мощность				
Производительность				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъёмники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели				
4. Линейные объекты	
Категория (класс)				
Протяженность				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)				
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб				
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи				
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность				
Иные показатели				
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов	
Класс энергоэффективности здания				
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/м2			
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций				
Заполнение световых проемов				

Сведения о техническом плане: (Ф.И.О. кадастрового инженера, подготовившего технический план; дата подготовки; номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

__________________         _______________           ____________________
   (должность)                (подпись)                   (Ф И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

М.П.

Приложения к заявлению о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию:
(документы необходимые в соответствии со ст. 55 Градостроительного кодекса РФ)
1.
2.
...